Transtorno neurocognitivo maior: o nome técnico da demência

O que é transtorno neurocognitivo maior

A expressão costuma chegar à família por escrito, no fim de um relatório de neurologia ou de geriatria, e produz um susto que o texto não pretendia dar. A palavra maior soa como agravamento recente, e transtorno neurocognitivo soa como uma doença nova, que ninguém tinha citado antes. Nenhuma das duas leituras procede ¹.

O manual que orienta o diagnóstico psiquiátrico em boa parte do mundo reorganizou esse capítulo em 2013 e passou a chamar de transtorno neurocognitivo o grupo que antes aparecia como demência, delirium e transtornos amnésticos. Dentro do grupo, ficaram duas intensidades: a leve e a maior. A palavra maior indica que a perda já atrapalha a vida prática, e não que ela piorou desde a última consulta ^1,2.

Por que a demência mudou de nome

A troca tem três motivos, e nenhum deles é cosmético.

O primeiro é a origem da palavra antiga. Demência vem do latim e carrega o sentido de estar fora da mente, o que abriu caminho para um uso ofensivo fora da medicina. Quem recebe o diagnóstico continua sendo a mesma pessoa, com preferências, humor e história, e a palavra sugeria o contrário ^2,3.

O segundo é o alcance. Demência remetia ao idoso e à doença degenerativa. Só que o mesmo quadro aparece depois de um traumatismo craniano aos 30 anos, no curso da infecção pelo HIV e em anos de uso pesado de álcool. Chamar aquilo de demência atrapalhava a conversa clínica e o registro do caso ².

O terceiro é a faixa que faltava. Antes da mudança não havia nome oficial para a fase intermediária, aquela em que a pessoa percebe que a cabeça mudou, o teste confirma, e mesmo assim ela continua tocando a própria vida. Essa faixa ganhou o nome de transtorno neurocognitivo leve, e é ali que o tratamento rende mais ^1,4.

Nada disso aposentou o termo antigo. O próprio manual reconhece demência como termo aceito, sobretudo onde o médico e a família já se entendem por ele. E a classificação internacional de doenças da Organização Mundial da Saúde, na versão que entrou em vigor em 2022, manteve demência como termo principal, acrescentou os graus leve, moderado e grave, e também criou a categoria do transtorno neurocognitivo leve ⁵. Por isso os dois nomes convivem nos laudos brasileiros: um médico escreve demência, outro escreve transtorno neurocognitivo maior, e os dois estão dizendo a mesma coisa.

Transtorno neurocognitivo leve ou maior

A diferença entre os dois não está no tamanho da perda medida em teste. Está na independência.

No transtorno neurocognitivo leve, a pessoa ainda dá conta do que a vida cobra. Ela precisa de mais esforço para chegar lá: anota o que antes lembrava, confere a conta duas vezes, separa os remédios da semana numa caixinha. O resultado sai, e sai sozinho.

No transtorno neurocognitivo maior, a compensação deixou de bastar. Alguém passou a conferir os remédios, a acompanhar o pagamento das contas ou a lembrar do compromisso. A perda saiu do teste e entrou na rotina ^1,2.

A fase leve é mais comum do que parece: entre pessoas com mais de 50 anos que vivem em casa, cerca de uma em cada seis apresenta comprometimento cognitivo leve ⁶. Ela também não é um caminho de mão única. Parte dessas pessoas volta ao desempenho normal, e a proporção que reverte gira em torno de um quarto dos casos ⁷. Tratar o que é tratável nessa fase, do sono ao remédio de tarja preta, muda o destino de gente suficiente para valer o esforço.

Os seis domínios cognitivos avaliados

O laudo raramente diz apenas memória. Ele cita domínios, que são os grandes grupos de função da mente. Basta um deles alterado para o diagnóstico se sustentar, e a memória nem sempre é o primeiro domínio a cair ^1,2.

Atenção complexa

A capacidade de sustentar o foco e de dividir a atenção entre duas coisas. Cai cedo, e aparece na dificuldade de acompanhar conversa em ambiente com barulho, ou de contar a história do dia sem perder o fio.

Função executiva

O planejamento, a organização de etapas e a tomada de decisão. Aparece no almoço que antes saía pronto e agora atrasa, no extrato do banco que deixa de ser conferido, na receita de sempre que passa a exigir consulta ao caderno.

Aprendizagem e memória

Guardar informação nova e recuperá-la depois. O sinal característico é a pergunta repetida em poucos minutos, e não o esquecimento de um nome antigo.

Linguagem

Achar a palavra, nomear objetos, entender frase comprida. A pessoa passa a dizer aquela coisa no lugar do nome, e a frase encurta.

Habilidade perceptomotora

Reconhecer o espaço e coordenar o movimento com o que os olhos veem. Aparece ao errar a distância do degrau, ao encostar o carro na guia e ao se perder num trajeto conhecido.

Cognição social

Perceber a intenção do outro e ajustar o próprio comportamento. Aparece no comentário fora de hora, na perda do senso de constrangimento e na mudança de temperamento que faz a família dizer que ele virou outra pessoa.

Os quatro critérios do diagnóstico

O diagnóstico junta quatro peças, e a ausência de qualquer uma delas derruba a conclusão ^1,2.

A primeira é a queixa. Alguém percebeu a mudança: o próprio idoso, um familiar próximo ou o médico que o acompanha há anos. Sem essa percepção, o desempenho baixo num teste isolado significa pouco.

A segunda é o desempenho objetivo. A queixa precisa aparecer num instrumento aplicado por alguém treinado. Os mais usados no Brasil são o miniexame do estado mental e o teste de avaliação cognitiva de Montreal, o MoCA. Os dois vão de 0 a 30 pontos, e a nota de corte muda conforme a escolaridade: uma pontuação normal para quem estudou até o ensino médio pode indicar perda em quem tem curso superior, e o contrário também vale ⁸.

A terceira é a interferência na vida diária, que é justamente a peça que separa o maior do leve. O que se pergunta aqui não é o escore, e sim quem cuida do dinheiro, quem separa o remédio, quem marca a consulta e quem dirige.

A quarta é a exclusão. Confusão que apareceu de um dia para o outro costuma ser delirium, não demência, e pede investigação de urgência: infecção urinária, desidratação, dor e remédio novo produzem esse quadro e revertem quando a causa é tratada ⁹. Depressão no idoso também derruba desempenho em teste e imita perda de memória. Nenhum dos dois se resolve com o diagnóstico errado.

Transtorno neurocognitivo maior de grau leve

Aqui mora a confusão que mais aparece na consulta. Um laudo pode dizer transtorno neurocognitivo maior de grau leve, e a família lê aquilo como contradição. Não é. A palavra maior classifica o tipo do quadro; a palavra leve classifica o quanto ele avançou dentro desse tipo ^1,5.

O grau se define pela lista de tarefas que já precisa de ajuda.

Grau leve. A ajuda aparece nas atividades instrumentais, aquelas que sustentam a vida fora do corpo: administrar dinheiro, controlar a medicação, usar transporte, cuidar da casa, marcar e lembrar de consulta. O autocuidado continua preservado.

Grau moderado. A ajuda alcança as atividades básicas, aquelas do próprio corpo: vestir-se, tomar banho, alimentar-se, ir ao banheiro a tempo. Nessa faixa a supervisão passa a ser quase contínua.

Grau grave. A dependência é completa nas tarefas do dia, e o cuidado se organiza em torno de conforto, segurança, pele, alimentação e prevenção de complicações.

Repare no que essa escala mede: função, e não memória. Duas pessoas com o mesmo escore no teste podem estar em graus diferentes, porque uma mora sozinha e a outra tem quem administre a casa. Por isso a avaliação funcional dentro de casa acrescenta o que o consultório não enxerga.

Quais doenças causam o transtorno

Transtorno neurocognitivo maior descreve o estado, e não a doença. O laudo completo traz a causa provável logo depois do nome, na forma devido à doença de Alzheimer, devido à doença vascular, e assim por diante ^1,2.

As causas mais comuns no idoso são a doença de Alzheimer, a doença cerebrovascular, a doença por corpos de Lewy e a degeneração frontotemporal, além das formas mistas, em que mais de um processo corre ao mesmo tempo. Traumatismo craniano, doença de Parkinson, uso prolongado de álcool e efeito de medicamento entram na mesma lista.

A causa importa porque muda o que se espera e o que se faz. A demência vascular costuma piorar em degraus, depois de eventos, e o controle de pressão e de glicemia pesa mais. A doença por corpos de Lewy traz alucinação visual, oscilação do estado de alerta e sensibilidade a certos antipsicóticos, o que torna perigoso tratá-la como Alzheimer. A variante comportamental da degeneração frontotemporal começa por mudança de personalidade, com memória relativamente preservada, e é a que mais demora a ser reconhecida.

Demorar é, aliás, a regra. No conjunto da população que vive em casa, aproximadamente seis em cada dez casos de demência não chegam a receber diagnóstico formal ¹⁰. A troca do nome no manual não resolve isso. Quem resolve é a família que leva a queixa à consulta antes que um susto force a ida.

O que o laudo não responde

O relatório fecha uma classificação, e a família sai dele com três perguntas que ele não respondeu.

Quanto tempo. O ritmo varia demais entre pessoas com o mesmo diagnóstico, e depende da causa, da idade, das outras doenças e do que se faz a partir dali. Nenhum número honesto cabe num laudo.

O que ele ainda consegue fazer. O escore diz quanto a pessoa perdeu em relação ao esperado, e não o que ela dá conta de tocar em casa. Cozinhar com supervisão, escolher a roupa, participar de uma conversa curta e caminhar até a padaria são informações que só a observação no ambiente real produz.

O que fazer amanhã. A conduta se monta com o que sobrou de função, e não com o que faltou no teste. Marcha, força, rotina previsível, sono organizado e revisão da lista de remédios entram nessa conversa muito antes de qualquer exercício de memória.

Transtorno neurocognitivo maior tem cura?

Depende da causa, e é por isso que a investigação vem antes de qualquer conclusão.

Quando o quadro nasce de falta de vitamina B12, tireoide alterada, depressão, apneia do sono, infecção ou efeito de medicamento, ele melhora com o tratamento da causa, às vezes por completo. Quando nasce de uma doença degenerativa, não há cura disponível hoje, e o cuidado passa a ter outro alvo: preservar função, reduzir quedas, controlar sintomas de comportamento e sustentar a participação da pessoa na vida da casa ^1,11.

Há uma terceira resposta, e ela vale para quem ainda não recebeu o diagnóstico: somados os fatores de risco que dá para modificar ao longo da vida, algo perto de 45% dos casos de demência no mundo poderiam, em tese, ser evitados ou adiados ¹¹. Entram nessa lista pressão alta, perda auditiva não tratada, sedentarismo, diabetes, tabagismo, isolamento social e baixa escolaridade. A conta vale para a população inteira, e não é uma promessa para uma pessoa só. Ainda assim, ela tira boa parte do assunto do consultório e devolve para a rotina.

O que a fisioterapia faz na demência

Quando o diagnóstico já está fechado, o objetivo da fisioterapia deixa de ser recuperar a memória e passa a ser segurar a função.

O primeiro alvo é a marcha. Andar mais devagar acompanha a perda cognitiva e frequentemente aparece antes dela. A queda que interna costuma ser o evento que muda o rumo do caso. Treino de equilíbrio, força de membros inferiores e ajuste do ambiente doméstico reduzem esse risco.

O segundo é a força, porque ela sustenta levantar da cadeira, subir o degrau, entrar no chuveiro e permanecer de pé o tempo de uma refeição. São essas tarefas que definem o grau, e não o escore do teste.

O terceiro é o ritmo do dia. Exercício regular organiza o sono, reduz a agitação do fim da tarde e alivia parte da sobrecarga de quem cuida. Na demência, o ganho do exercício aparece sobretudo no que a pessoa consegue fazer no dia, e o efeito sobre a cognição em si é modesto ¹². Essa distinção é honesta e não diminui o resultado: quem continua andando com segurança continua participando.

A estimulação cognitiva entra como companheira, não como substituta. Em quem já tem demência leve a moderada, ela rende cerca de dois pontos no miniexame do estado mental, que vai de 0 a 30 pontos. O efeito maior aparece na comunicação e no convívio, que é justamente o que a família nota ¹³.

Por onde começar em casa

Cinco coisas cabem na semana seguinte ao laudo, e nenhuma delas depende de equipamento.

Localize duas informações no relatório. O grau e a causa provável. São elas que orientam a conduta, mais do que a pontuação isolada.

Escreva a lista de tarefas. De um lado, o que a pessoa faz sozinha; do outro, o que já precisa de ajuda ou de lembrete. Essa lista é o melhor documento a levar na próxima consulta, e é ela que mostra progressão ou estabilidade com mais clareza do que qualquer escala.

Leve a caixa de remédios à consulta. Anticolinérgico, benzodiazepínico e sedativo pioram atenção e memória, e a revisão da lista rende resultado rápido.

Mantenha a rotina previsível. Mesma hora para levantar, comer e deitar, luz natural durante o dia e menos cochilo à tarde reduzem confusão no fim do dia.

Não pare de andar. Caminhada diária curta, sempre no mesmo horário, com apoio se for preciso, sustenta ao mesmo tempo marcha, sono e humor. A velocidade da marcha é o sinal que primeiro avisa quando esse terreno começa a ceder.

Conteúdo informativo. Não substitui a avaliação individual do idoso, presencial, nem a conduta do médico que o acompanha. O diagnóstico de transtorno neurocognitivo maior e a definição da causa são atribuição médica.

Perguntas frequentes

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