Causas neurológicas da marcha

Distúrbios da marcha na neurologia

Entre os idosos que vivem em casa, cerca de um em cada três anda de forma alterada, e a origem neurológica responde pela maior parte desses casos ⁵. Por isso a queixa de andar diferente para tantas vezes no consultório de neurologia antes de qualquer outro lugar.

O que o neurologista procura na sala não é a lentidão em si, e sim o padrão do passo. Base alargada, pé que arrasta, tronco inclinado, perna que descreve um arco, dificuldade para sair do lugar: cada um desses achados aponta para uma camada diferente do sistema nervoso, e a combinação deles restringe a lista de causas antes de qualquer exame de imagem. Quando o laudo registra apenas marcha lentificada, sem descrever o padrão, a investigação ainda está no começo.

O sistema nervoso comanda cada etapa do passo

Caminhar depende de um sistema nervoso funcionando em três camadas. A medula gera o ritmo básico do passo. O tronco cerebral e o cerebelo ajustam a postura e a coordenação em tempo real. E o córtex, sobretudo o lobo frontal, planeja o percurso, reage a obstáculos e decide quando parar ou virar. Uma lesão em qualquer uma dessas camadas altera a marcha de um jeito característico, e é esse padrão que orienta o diagnóstico ¹.

Fraqueza muscular de origem neurológica

Quando a fraqueza vem de uma lesão no sistema nervoso central, como um AVC, ela costuma atingir mais os músculos que levantam o pé e dobram o quadril. O resultado é um passo em que a ponta do pé arrasta no chão, e a pessoa gira a perna para fora para conseguir dar o passo, um movimento chamado circundação. Veja como a fisioterapia trabalha a marcha após acidente vascular cerebral.

Quando a fraqueza vem de um nervo ou raiz nervosa comprometidos, o padrão é diferente: o pé cai (pé caído), e para não tropeçar a pessoa levanta o joelho mais alto que o normal, um passo chamado escarvante, muitas vezes com um leve estalo quando o pé bate no chão.

Perda de sensibilidade nos pés (deaferentação)

Os pés enviam ao cérebro a informação de onde estão no espaço a cada passo. Quando essa sensibilidade se perde, geralmente por neuropatia, diabetes de longa data ou deficiência de vitamina B12, o cérebro perde a referência do chão. A marcha fica alta e com pisadas fortes, como se a pessoa quisesse "sentir" o chão batendo o pé com força, e piora muito no escuro, quando a visão deixa de compensar a falta de sensibilidade.

Parkinson e outros distúrbios do movimento

O Parkinson é uma das causas neurológicas mais frequentes de distúrbio de marcha no idoso. O padrão típico é reconhecível: passos curtos e rápidos, postura curvada para a frente, pouco ou nenhum balanço dos braços, dificuldade para começar a andar e, em alguns momentos, um congelamento súbito dos pés ao passar por uma porta ou ao virar. À medida que a doença avança, o risco de queda cresce de forma expressiva ⁴.

Ataxia cerebelar

O cerebelo ajusta o tempo e a força de cada movimento. Quando ele falha, a marcha perde a coordenação fina: a base fica larga, os passos ficam irregulares e o tronco balança, um padrão descrito como cambaleante ou "de bêbado", mesmo sem qualquer relação com álcool. Costuma vir acompanhado de outros sinais, como fala arrastada e dificuldade para tocar um alvo com precisão ².

Disfunção do labirinto (vestibular)

O labirinto, no ouvido interno, informa ao cérebro a posição da cabeça e a direção do movimento. Numa disfunção de um só lado, a pessoa sente tontura rotatória e desvia para o lado afetado ao caminhar. Numa disfunção dos dois lados, a queixa muda para instabilidade, sobretudo no escuro ou em terreno irregular, quando a visão e a sensibilidade dos pés já não bastam para compensar. Veja tontura e reabilitação vestibular.

Distúrbios do lobo frontal

O lobo frontal planeja o movimento e o adapta ao ambiente. Quando ele é afetado, geralmente por pequenas lesões vasculares acumuladas ou por hidrocefalia de pressão normal, a marcha fica lenta, com passos curtos, base alargada e dificuldade para iniciar o primeiro passo, às vezes com alguns passinhos no lugar antes de sair do chão. A pessoa costuma virar em bloco, com vários passos pequenos em vez de girar sobre o próprio corpo. Quando esse padrão aparece junto com perda de memória e perda de controle da urina, é sinal de alerta para hidrocefalia de pressão normal, e merece avaliação médica ³.

Quando o exame de imagem não mostra nada

Uma parcela dos idosos apresenta um padrão de marcha muito parecido com o distúrbio frontal, cauteloso, de passos curtos, mas sem nenhuma alteração relevante nos exames de imagem do cérebro. É o chamado distúrbio de marcha idiopático do idoso, e mesmo sem uma lesão visível, o treino de marcha e equilíbrio segue sendo a base do tratamento.

Como a fisioterapia trata a marcha de origem neurológica

Independentemente da causa neurológica, o treino de marcha segue princípios comuns: repetição do padrão correto do passo, uso de pistas visuais ou sonoras para reorganizar o movimento quando o comando cerebral falha, fortalecimento das pernas para dar segurança à correção de desequilíbrios, e prática no ambiente real da casa, onde a pessoa vai usar essa habilidade todos os dias.

Duas orientações servem para quase todos esses padrões. A primeira é a pista externa: uma fita colorida no chão da passagem estreita, a contagem em voz alta, o ritmo marcado por música ou por palmas dão ao passo a referência que o sistema nervoso deixou de fornecer, e costumam funcionar na hora, sem equipamento nenhum. A segunda é evitar a conversa e o celular enquanto se caminha em trechos difíceis, porque a atenção dividida derruba justamente quem depende dela para andar.

Vale ainda observar a velocidade com que o quadro mudou. Alteração de marcha que se instala em dias ou semanas, ou que vem com fraqueza de um lado, alteração da fala, incontinência urinária nova ou piora rápida da memória, pede avaliação médica antes de qualquer treino, porque algumas dessas causas têm tratamento com janela de tempo. Quando a mudança é lenta e já conhecida, o caminho é treino regular somado à casa livre de obstáculos, tema de prevenção de quedas em casa.

Perguntas frequentes

Leia também

• Distúrbios da marcha no idoso A forma de andar muda antes de qualquer queda acontecer. Reconhecer a mudança cedo é a melhor chance de agir antes dela virar tombo.
• Causas não neurológicas da marcha Nem toda mudança no jeito de andar vem do sistema nervoso. Articulação, visão, remédio e coração pesam tanto quanto.
• Avaliação da marcha no idoso Antes de qualquer tratamento vem o olhar treinado: observar como o corpo caminha já revela boa parte da causa.