Delirium no pronto-socorro

A senhora que chegou lúcida e não voltou a ser a mesma

Ela tem 84 anos, mora sozinha e foi levada ao pronto-socorro por causa de uma dor ao urinar. Chegou reclamando da fila, perguntando pelo neto, com a bolsa no colo. Cinco horas depois, deitada em uma maca no corredor, com soro no braço e sem os óculos, ela chama a filha por outro nome, tenta se levantar duas vezes e diz que precisa ir embora porque deixou o feijão no fogo.

A filha ouve da equipe que a mãe está agitada. Na saída, ouve que ela está confusa por causa da idade. Nenhuma das duas frases nomeia o que está acontecendo. O nome é delirium, e ele funciona no idoso como a febre funciona na criança: aviso de que existe doença aguda em curso.

Entre os idosos atendidos em pronto-socorro, cerca de um em cada dez está em delirium no momento do atendimento ¹. Levantamentos com critérios e populações diferentes encontram de 6% a 38%, e o quadro segue subdiagnosticado nesse ambiente ³. A confusão é anotada como agitação, atribuída à idade e devolvida para casa sem explicação.

Este texto trata de quem tem mais risco de passar por isso, de como o quadro é reconhecido, do que realmente reduz sua ocorrência e do que a família pode fazer enquanto está ali dentro.

O que é delirium, e o que ele não é

O delirium é uma alteração aguda da atenção e da consciência, provocada por um problema clínico em curso. A pessoa perde a capacidade de sustentar o foco, de acompanhar uma conversa até o fim, de saber a hora e o lugar. O traço que mais o define não é a confusão em si, é a velocidade: instala-se em horas ou poucos dias e oscila dentro do mesmo dia, com períodos de lucidez que enganam a família e a equipe.

Essa oscilação explica um mal-entendido comum. O filho passa a manhã com a mãe desorientada, sai para almoçar, e quando volta encontra a mãe conversando normalmente com a enfermeira. Conclui que exagerou. Duas horas depois, o quadro retorna. Nada disso é inconstância de quem observa, é o comportamento típico do delirium.

Também não se trata de demência. A demência se instala ao longo de meses e anos, com curso estável no dia a dia, e não regride quando uma infecção é tratada. As diferenças ponto a ponto estão descritas na página sobre delirium e demência. O que interessa aqui é a relação entre os dois: quem tem demência é quem mais entra em delirium, e o episódio costuma deixar sequela cognitiva. A pessoa volta para casa abaixo do ponto em que estava.

O delirium também não é sinônimo de agitação. Essa é apenas a forma mais visível, e o texto volta a esse ponto adiante.

Quem chega com mais risco

Três marcadores aparecem de forma consistente quando se olha para idosos atendidos em pronto-socorro ¹.

Idade mais avançada

A chance de delirium aumenta cerca de 50% conforme a idade avança dentro do próprio grupo de idosos ¹. Não é a idade em si que provoca o quadro. O que a idade traz é menos reserva: rim que elimina medicamento mais devagar, cérebro mais sensível a qualquer desequilíbrio, sono mais frágil, visão e audição já reduzidas.

Comprometimento cognitivo prévio

É o marcador mais forte. Ter demência ou déficit cognitivo já instalado quase dobra a chance de delirium durante o atendimento de urgência ¹. Isso significa que a pessoa que a família mais teme levar ao pronto-socorro é exatamente a que mais precisa de vigilância enquanto está lá. Vale para quem tem diagnóstico de Alzheimer, para quem tem outra demência e também para quem convive com declínio cognitivo leve sem diagnóstico fechado.

Medicamentos

A exposição a medicamentos aumenta a chance em cerca de 50% ¹. Conta tanto o tamanho da lista quanto a natureza do que foi tomado nos últimos dias, e conta especialmente o que é iniciado na própria urgência.

Duas ressalvas honestas. A primeira é que esses fatores são marcadores de risco, e não causas comprovadas ¹: servem para identificar quem precisa ser olhado de perto, não para explicar o episódio. A segunda é que a dependência funcional e as características do próprio pronto-socorro, como ruído, luz acesa a noite inteira e tempo de permanência, não alcançam significância quando os dados são reunidos ¹. Isso não prova que sejam inofensivos, e sim que a informação disponível ainda não permite afirmar o tamanho do efeito. A soma de outras doenças fica no limite da significância, sem resposta fechada.

A forma silenciosa, que ninguém chama de delirium

O delirium tem duas caras. A agitada é a que todo mundo reconhece: a pessoa quer se levantar, puxa o acesso venoso, discute, tenta ir embora, às vezes vê coisas que não estão ali. Essa versão incomoda, e por incomodar acaba sendo notada.

A outra é silenciosa, e é a que mais escapa. A pessoa fica sonolenta fora de hora, responde devagar, olha para o teto, começa uma frase e não termina. Não reclama, não puxa nada, não atrapalha o plantão. Por isso passa por cansaço, por fraqueza, por idade. Essa versão não é mais branda que a outra: quadro que não é identificado também não tem a causa procurada.

A pergunta útil, para a família e para a equipe, não é se a pessoa está agitada. É se ela está diferente do que era ontem. Quem convive responde isso em cinco segundos, e nenhum exame substitui essa resposta.

Os remédios que entram na conta

Medicamento é o fator de risco mais modificável dessa lista, e o único que às vezes é acrescentado dentro do próprio pronto-socorro.

Alguns grupos merecem atenção especial na terceira idade, por atuarem diretamente sobre o sistema nervoso ou por terem efeito anticolinérgico: indutores do sono e calmantes da família dos benzodiazepínicos, antialérgicos antigos, relaxantes musculares, medicamentos para bexiga hiperativa, antidepressivos mais antigos, antieméticos, opioides em dose alta e antipsicóticos usados para conter agitação. Nenhum deles é proibido, e vários são necessários. O ponto é que cada um entra com um custo cognitivo que precisa ser pesado antes.

Conta também a lista inteira, e não apenas o item novo. Cinco medicamentos ou mais aumentam a chance de interação, de queda de pressão ao levantar e de confusão, assunto detalhado na página sobre polifarmácia. Levar a lista atualizada, com as caixas, é a informação mais útil que um acompanhante pode entregar na triagem.

Há ainda o efeito contrário, menos lembrado: dor não tratada também provoca delirium. Retirar o analgésico por medo de confundir a cabeça costuma piorar o quadro, porque a pessoa passa a noite com dor, não dorme e desorganiza ainda mais. O caminho é ajustar, não suspender.

Como o delirium é procurado

Existem testes curtos e validados para essa finalidade, e eles não dependem de exame de sangue nem de imagem. O mais difundido no pronto-socorro é o 4AT, um teste de poucos minutos que avalia o estado de alerta, a orientação, a atenção e a mudança recente do comportamento. Ele identifica corretamente cerca de 88% dos casos de delirium e afasta o diagnóstico em cerca de 88% de quem não está em delirium ⁴. Em ambiente de urgência, seu desempenho é moderado, e o teste serve tanto para levantar a suspeita quanto para reduzi-la ².

Outras ferramentas cumprem o mesmo papel, com forças diferentes: versões abreviadas do CAM, o AMT-4 e a escala de sedação e agitação. A triagem rápida conhecida como DTS serve bem para descartar, não para confirmar ³.

Um detalhe organizacional muda o resultado. A orientação atual não recomenda testar todo idoso que chega, e sim aplicar o teste em quem tem risco maior, identificado por critérios simples logo na entrada ³. Na prática, isso desloca a responsabilidade para o começo do atendimento: quem informa que a mãe tem demência, ou que a confusão começou ontem, ajuda a colocar aquela pessoa no grupo que será avaliado.

Nada disso substitui a história. Um exame que documenta desatenção não diz por que ela apareceu. A investigação segue para as causas frequentes: infecção urinária ou pulmonar, desidratação, distúrbio de sódio ou glicose, retenção de urina, prisão de ventre importante, dor, abstinência, medicamento recente, alteração da tireoide, evento cardíaco ou neurológico.

A tomografia não é a primeira resposta

A pergunta sobre tomografia de crânio surge cedo, quase sempre da família. A orientação atual para o pronto-socorro reconhece que não existe dado suficiente para indicar o exame de rotina em todo idoso com delirium, e deixa a decisão para o julgamento clínico de cada caso ³.

Isso não significa que o exame nunca sirva. Ele ganha peso diante de queda com trauma na cabeça, uso de anticoagulante, sinal neurológico novo restrito a um lado do corpo, dor de cabeça de início súbito ou ausência de qualquer outra explicação após a investigação inicial. Fora dessas situações, a causa costuma estar fora do cérebro, e a busca por ela rende mais do que a imagem.

Vale saber disso antes de chegar lá. A cobrança por uma tomografia imediata às vezes ocupa o lugar da pergunta que realmente muda a conduta: já foi verificado se ela está com infecção, desidratada, com a bexiga cheia ou com dor.

Queda e delirium andam juntos

Os dois se cruzam com frequência, e a ordem entre eles importa mais do que parece. Idosos que vivem na comunidade e sofrem uma queda apresentam o dobro de chance de desenvolver delirium na sequência ⁹. O caminho inverso, delirium que leva à queda, tem evidência mais frágil, com poucos estudos e resultados discordantes ⁹.

A leitura prática é direta. Queda em idoso não é apenas um problema ortopédico. Ela sinaliza que alguma coisa saiu do lugar, e a confusão que aparece nos dias seguintes faz parte do mesmo episódio, não é um capítulo separado. Quem acompanha alguém que caiu deve observar a cabeça com a mesma atenção que observa o hematoma, assunto que se conecta ao conteúdo sobre quedas em idosos.

A recíproca também vale para o hospital: quem está confuso tenta se levantar sem pedir ajuda, em ambiente desconhecido, com grade de cama e fios em volta. É por isso que programas de prevenção de delirium reduzem quedas dentro da internação ⁶.

Por que isso não termina na alta

O delirium não é um susto passageiro. Entre idosos internados, o quadro aparece em cerca de 29%, e quem passa pelo episódio tem mortalidade mais alta em todos os prazos avaliados: durante a internação, em um mês, em seis meses, em um ano e mesmo cinco anos depois ⁷. A internação também se prolonga, em média um pouco mais de dois dias ⁷.

Esses números não descrevem um destino. Eles mostram que o delirium funciona como marcador de gravidade: acontece em quem já estava mais vulnerável e, ao mesmo tempo, deixa a pessoa em condição pior do que a de antes. A parte reversível dessa conta está no que acontece depois.

O que fica são três coisas. A cabeça, que costuma levar semanas para retornar ao ponto anterior, e às vezes não retorna por completo. O corpo, porque dias na cama produzem perda de força rápida e desequilíbrio, quadro descrito na página sobre síndrome do imobilismo. E a lista de medicamentos, que voltou para casa maior do que saiu, com itens iniciados na urgência que ninguém revisou.

O que reduz o risco de verdade

A prevenção do delirium tem uma resposta bem estabelecida, e ela não vem de comprimido.

Programas multicomponentes de cuidado, aplicados a idosos internados fora da terapia intensiva, reduzem a ocorrência de delirium de cerca de 18% para 10%, uma queda de aproximadamente 43% ⁵. Os componentes com maior peso são a reorientação constante, incluindo objetos familiares por perto, o estímulo cognitivo e a organização do sono ⁵. A esses se somam hidratação, mobilização precoce, uso de óculos e aparelho auditivo, controle da dor e revisão de medicamentos.

Programas conduzidos pela equipe de enfermagem seguem a mesma direção, com redução em torno de um terço dos casos e efeito também sobre a duração do episódio, sobre quedas e sobre o tempo de internação ⁶. Os formatos mais estruturados, com equipe treinada e rotina definida, alcançam as maiores reduções ⁶.

Há também o que não funciona, e conhecer essa parte evita expectativa equivocada. Medicamentos da família da melatonina não previnem delirium em idosos, e essa conclusão tem grau alto de confiança ⁸. Entre os recursos com apoio consistente estão a avaliação geriátrica ampla antes de cirurgia e certas condutas anestésicas, decisões que pertencem à equipe médica e não à família ⁸.

Quanto ao tratamento, o princípio é o mesmo: trata-se a causa. Não existe medicamento que encurte o delirium por si. Antipsicótico entra em situação delimitada, quando a agitação coloca a pessoa em risco, em dose baixa e por pouco tempo. Contenção física e sedação pesada tendem a piorar o quadro, porque retiram justamente o movimento, o sono organizado e a orientação que ajudariam a sair do quadro.

O que a família pode fazer dentro do hospital

A participação de quem convive não é gentileza com o paciente, é parte do cuidado. Presença de familiar, voz conhecida, visita mais flexível, conversa de reorientação e estímulo simples aparecem entre as medidas associadas a menos episódios e a quadros mais curtos ¹⁰. Isso foi estudado sobretudo em terapia intensiva, e os formatos variam demais entre serviços para produzir um número único, mas todos apontam na mesma direção ¹⁰.

Algumas atitudes concretas cabem em qualquer pronto-socorro.

Levar e devolver os sentidos. Óculos e aparelho auditivo ficam na bolsa e são esquecidos ali por horas. Quem não enxerga e não ouve direito perde a única referência que tem do ambiente.

Dizer a hora, o dia e o lugar sem tom de teste. A frase útil é informativa, não avaliativa: hoje é terça, são três da tarde, a senhora está no hospital porque estava com dor para urinar. Repetir isso a cada retorno vale mais que perguntar se ela sabe onde está.

Trazer o que orienta. Relógio de ponteiro grande, um retrato, o cobertor de casa. Objeto familiar é um dos componentes com efeito reconhecido ⁵.

Cuidar do básico. Água ao alcance, atenção para a última vez que urinou, para o intestino e para a dor. Bexiga cheia e prisão de ventre são causas frequentes e das mais fáceis de resolver.

Proteger a noite. Luz baixa, menos ruído, sem despertar desnecessário. Sono desorganizado alimenta o quadro, tema que se conecta ao conteúdo sobre sono e cognição.

Evitar imobilidade prolongada. Sentar na beira do leito e caminhar até o banheiro, dentro do que a equipe autorizar, ajuda mais do que manter a pessoa deitada por conveniência.

Informar, e informar cedo. Como a pessoa era na semana passada, se já tem demência, o que mudou e quando, quais remédios usa e quais foram iniciados nos últimos dias. Essa é a informação que a equipe não tem e não consegue obter sozinha.

Da sala de espera à volta para casa

Algumas orientações práticas resumem o que fazer antes, durante e depois.

Antes de precisar. Mantenha por escrito a lista de medicamentos com doses, os diagnósticos, o nome do médico que acompanha e uma frase sobre como a pessoa é no dia a dia, incluindo se já tem problema de memória. Guarde essa folha junto do documento. Ela vale mais no momento da urgência do que qualquer explicação improvisada.

Na chegada ao pronto-socorro. Diga logo na triagem, com essas palavras, que a confusão é nova, e informe há quantas horas ela começou. Diga também se existe demência prévia. Entregue a lista de remédios. Peça que os óculos e o aparelho auditivo sejam recolocados.

Durante a espera. Fique por perto quando for permitido. Reoriente com frases curtas, ofereça água se estiver liberado, repare em quando foi a última vez que ela urinou, mantenha o ambiente com o mínimo de estímulo possível. Comunique à equipe qualquer piora: sonolência que aumenta, fala desconexa, tentativa de sair da maca.

Antes da alta. Faça as perguntas e anote as respostas. Qual foi a causa identificada para a confusão. Quais medicamentos foram iniciados ou alterados e quando serão revistos. Quando a cabeça deve voltar ao que era e o que fazer se isso não acontecer.

Nas semanas seguintes. Marque retorno com o médico que acompanha, ainda que a pessoa pareça bem. Observe memória, atenção e troca do dia pela noite. Observe também força e equilíbrio, porque a inatividade dos dias de hospital cobra seu preço depois, e retomar movimento de forma gradual é parte da recuperação. Se a confusão voltar, mesmo leve, procure avaliação sem esperar o retorno agendado.

Procure atendimento imediato diante de confusão que se instala em horas, sonolência que impede acordar a pessoa, febre com desorientação, queda com trauma na cabeça em quem usa anticoagulante, fraqueza súbita de um lado do corpo, dificuldade nova para falar ou convulsão. Nesses casos a pergunta não é se vale a pena ir ao pronto-socorro. É quanto tempo se leva para chegar lá.

Perguntas frequentes

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