Dor no joelho no idoso: quando não é só artrose

O que pode ser dor no joelho no idoso

Dor no joelho responde por perto de uma em cada vinte consultas de clínico geral do adulto.¹ Na consulta o roteiro costuma ser curto: a pessoa aponta o joelho, o médico pede um raio-X, o laudo escreve artrose e a conversa acaba ali. O problema é que dor no joelho no idoso não é um diagnóstico só. Ela é o ponto de chegada de pelo menos oito caminhos diferentes, e alguns deles nada têm a ver com desgaste de cartilagem.

Separar um do outro não exige exame caro. Exige três perguntas que a própria família consegue responder em casa: onde exatamente dói, se o joelho inchou, e o que a dor faz quando a pessoa se mexe. Dor que aparece com o movimento e alivia ao sentar aponta para um lado. Dor que acorda a pessoa de madrugada sem que ela tenha feito nada aponta para outro. Joelho que enche de líquido em poucas horas, com calor e vermelhidão, muda o rumo por completo e não espera consulta marcada.

O que vem abaixo são as causas na ordem em que costumam aparecer depois dos 60 anos, com o sinal que distingue cada uma delas e o que cada exame decide. A causa mais comum ganhou página própria: quem já sabe que o caso é desgaste da articulação encontra o tratamento detalhado em artrose, osteoartrite.

Artrose no joelho, a causa mais comum

O desgaste da articulação é o primeiro nome da lista e responde pela maioria dos casos depois dos 45 anos. O retrato clínico é estável e dispensa imagem para ser reconhecido: dor que piora com o uso e melhora com o repouso, rigidez ao acordar que passa em menos de meia hora, dificuldade para descer escada e para levantar da cadeira baixa, e um estalo grosso quando o joelho dobra. Numa pessoa acima dos 45 anos, esse conjunto quase não deixa passar um joelho gasto: praticamente todo mundo que tem a doença se encaixa nele.¹ O que ele não faz é descartar as outras causas, e é por isso que os sinais das próximas seções importam.

Entre o que ainda pode ser mudado, dois fatores se destacam: o peso corporal e alguma lesão antiga na articulação, um entorse ou uma cirurgia de menisco décadas atrás. Juntos, eles respondem por perto de um em cada sete joelhos que chegam ao desgaste.² Nenhum dos dois tem consequência irreversível. O joelho que já se gastou não volta a ser o de antes, mas a dor que ele produz responde a exercício e a controle do peso de um jeito que surpreende quem esperava depender de remédio.

O desgaste tem limites, e são eles que separam esta seção das seguintes. Ele não inflama o joelho em poucas horas. Não produz febre. Não deixa a pele vermelha e quente ao toque. Não dói forte de noite em repouso completo logo no primeiro dia. Quando algum desses aparece, a explicação está em outra parte desta página.

Menisco desgastado e o joelho que trava

O menisco é o amortecedor de fibrocartilagem que fica entre o osso da coxa e o da perna, um de cada lado do joelho. Depois dos 40 anos ele se desgasta como se desgasta qualquer estrutura de carga, e a partir dos 60 a lesão degenerativa é quase regra. Ela aparece em ressonâncias de gente que nunca sentiu dor no joelho e caminha vários quilômetros por dia. Por isso o laudo que descreve rotura horizontal do corno posterior do menisco medial não explica, sozinho, a queixa de ninguém.¹

A confusão custa caro. Durante anos o achado no exame levava direto à artroscopia, a cirurgia por vídeo que apara o pedaço rasgado. Comparada a uma cirurgia de faz de conta, em que o paciente entra no centro cirúrgico, recebe as incisões na pele e nada é feito por dentro, a artroscopia no joelho gasto produz a mesma dor e a mesma função três meses depois.³ Comparada ao exercício, ela também empata na dor e na função, e quem treina em vez de operar chega ao fim dos anos seguintes com menos progressão do desgaste.⁴

Existe uma exceção que importa. Travamento verdadeiro, quando o joelho fica preso numa posição e não estica de jeito nenhum nem com ajuda, é situação de ortopedista. Ali um fragmento realmente atrapalha o movimento, e retirá-lo faz sentido. A sensação de que o joelho prende e solta na hora, ou de que ele vai ceder ao descer o degrau, é outra coisa: costuma vir de dor e de fraqueza da coxa, e melhora com treino, não com bisturi.

Joelho inchado: o que o líquido está dizendo

Inchaço no joelho é líquido dentro da articulação, e o líquido nunca aparece sem motivo. O jeito de saber se ele está lá é simples: com a perna esticada e relaxada, empurre o líquido da parte de cima do joelho para baixo com a palma da mão e depois pressione a rótula com o dedo. Se ela afundar e voltar, batendo no osso como uma bolinha na água, há derrame na articulação.

O que separa um derrame do outro é a velocidade. No desgaste da articulação o joelho incha devagar, ao longo de dias de esforço maior, e desincha com repouso e gelo. Esse líquido carrega inflamação de baixo grau, e é ela que explica por que dois joelhos com o mesmo raio-X doem de forma tão diferente: quem tem mais sinovite, que é o revestimento interno da articulação inflamado, dói mais.⁵

Quando o joelho enche em poucas horas, fica quente ao toque, com a pele esticada e brilhante, e a dor não deixa apoiar o pé no chão, a conversa é outra. Aí as duas explicações principais são cristal dentro da articulação e infecção, e a dúvida entre elas se resolve com a análise do líquido retirado por punção, não com raio-X. O cristal vem logo a seguir; a infecção ganhou seção própria mais adiante, porque ela muda o passo de tudo.

Pseudogota: a crise que parece infecção

A doença por depósito de pirofosfato de cálcio é provavelmente a causa mais comum de artrite inflamatória depois dos 60 anos, e quase ninguém a conhece pelo nome.⁶ Cristais de cálcio se depositam na cartilagem ao longo dos anos, sem sintoma nenhum, até que um deles cai dentro da articulação e desencadeia uma crise. O joelho é o alvo preferido.

A crise tem cara de infecção e é por isso que ela assusta. O joelho incha em algumas horas, fica quente, vermelho e tão doloroso que a pessoa não tolera o peso do lençol. Pode haver febre baixa. A idade avançada e alguma lesão antiga na articulação são os dois fatores que mais aparecem, e em pessoas mais jovens o quadro leva o médico a investigar excesso de cálcio no sangue, excesso de ferro e magnésio baixo.⁶

O raio-X ajuda quando mostra uma linha fina de calcificação desenhando a cartilagem, mas o diagnóstico que fecha a questão é o do líquido retirado da articulação, olhado no microscópio. Nenhum tratamento dissolve os cristais, então o alvo é a inflamação: gelo, anti-inflamatório quando o rim e o estômago permitem, corticoide em dose baixa por poucos dias, e colchicina em quem tem crises repetidas.⁷ A crise passa em dias a duas semanas, e o joelho volta ao que era antes dela.

A gota, causada por cristal de ácido úrico, entra na mesma prateleira. No idoso ela foge da descrição clássica do dedão do pé inchado: aparece em mais de uma articulação ao mesmo tempo, com menos dor e mais inchaço, e é comum em mulheres que usam diurético para pressão. As duas se separam pelo microscópio, e o tratamento de fundo é diferente.

Dor atrás do joelho: o cisto de Baker

A dor que se concentra atrás do joelho, na dobra, e que piora ao esticar a perna por completo, costuma vir de um cisto de Baker. Ele é uma bolsa que se forma na parte de trás quando a articulação produz mais líquido do que consegue guardar: o excesso encontra uma comunicação natural e enche essa bolsa, que cresce e empurra as estruturas ao redor.⁸ No idoso o cisto quase sempre acompanha o desgaste da articulação ou uma lesão de menisco, então ele é um sintoma, não uma doença solta.

Enquanto está cheio, o cisto dá sensação de aperto atrás do joelho, dificuldade para dobrar a perna por completo e um caroço macio que a própria pessoa apalpa. O ultrassom identifica esse cisto com a mesma segurança da ressonância, custa uma fração do preço e pode ser feito no consultório.⁹

O que preocupa é a ruptura. Quando a bolsa se rompe, o líquido escorre pela panturrilha e produz dor, inchaço, calor e vermelhidão na panturrilha, uma cena indistinguível da trombose venosa profunda.¹⁰ Confundir os dois tem consequência real: tratar trombose que não existe expõe a pessoa a anticoagulante sem necessidade, e deixar passar a trombose verdadeira é pior ainda. O ultrassom separa os dois no mesmo exame, e é ele que deve ser pedido antes de qualquer conduta.

Dor por dentro do joelho: bursite anserina

Nem toda dor no joelho nasce dentro da articulação. Existe um ponto que a pessoa consegue apontar com a ponta do dedo: a face de dentro da perna, uns quatro dedos abaixo da linha da articulação, onde três tendões se prendem ao osso da tíbia. A bolsa que amortece esses tendões pode se inflamar, e o quadro é a bursite anserina.¹¹

Ela é comum em mulheres com desgaste no joelho, sobrepeso e diabetes, e o motivo é mecânico: o joelho que se desalinha para dentro estica esses tendões a cada passo. A queixa tem duas marcas próprias. A primeira é a dor ao subir escada e ao levantar da cama, e não ao descer. A segunda é a dor que acorda a pessoa quando um joelho encosta no outro durante a noite, e que some com um travesseiro entre as pernas.

Reconhecê-la importa porque ela costuma ser tomada por desgaste da articulação, recebe o mesmo tratamento genérico e não melhora, enquanto a conduta certa é local e resolve em semanas: retirar a pressão do ponto, alongar a parte de trás da coxa, fortalecer o glúteo médio para o joelho parar de cair para dentro e passar gelo no ponto exato depois do esforço.

Dor forte sem queda: fratura por insuficiência

Esta é a causa que mais passa despercebida, e é a que mais muda a conduta quando aparece. A fratura subcondral por insuficiência acontece quando o osso logo abaixo da cartilagem, enfraquecido pela osteoporose, cede sob o peso do próprio corpo. Não há queda, não há torção, não há acidente nenhum. A pessoa apenas conta que a dor começou de repente, num dia que ela sabe apontar, e que é uma dor diferente de todas as anteriores.¹²

O quadro é característico: dor forte e localizada, quase sempre na face de dentro do joelho, que piora ao apoiar o peso, que dói também em repouso e à noite, e um derrame na articulação que aparece junto. A idade média de quem apresenta o quadro passa dos 65 anos, e as mulheres são a maioria.¹³

O raio-X das primeiras semanas costuma vir normal, e é aí que o diagnóstico se perde. Quem confirma é a ressonância, que mostra o edema dentro do osso e a linha de fratura. A diferença prática é grande: enquanto o desgaste comum pede carga progressiva, a fratura por insuficiência pede alívio do peso com muletas ou andador por algumas semanas, tratamento da osteoporose e acompanhamento por imagem. Tratada cedo, ela consolida. Ignorada, o osso pode colapsar e o joelho vai para a prótese.¹³ Quem já tem diagnóstico de osteoporose e sente uma dor nova e forte no joelho precisa levar essa hipótese ao médico.

Quando a dor no joelho vem do quadril

O joelho dói e o problema está no quadril com uma frequência que surpreende. A dor do quadril se projeta pela face da frente da coxa e chega ao joelho por um caminho nervoso comum, e a pessoa aponta o joelho com convicção. O exame do joelho vem normal, o raio-X do joelho vem quase normal, e o tratamento não anda.

Três testes simples apontam para cima. Dor na virilha quando a perna é aberta ou fechada com a pessoa deitada, perda do giro do quadril para dentro comparada ao outro lado, e fraqueza dos músculos que abrem a perna são os achados que mais aumentam a chance de o problema estar no quadril.¹⁴ Dor ao subir escada ou ladeira também pesa a favor. Nenhum deles exige equipamento, e todos podem ser feitos na primeira consulta.

Vale guardar a regra prática: joelho que dói sem inchar, sem estalar e sem doer ao toque merece um exame de quadril antes de qualquer exame de imagem do joelho. A coluna lombar entra na mesma lista quando a dor desce pela parte de trás da coxa e vem acompanhada de formigamento.

Joelho quente com febre: quando é emergência

A artrite séptica é a única causa desta lista que se mede em horas. Bactérias dentro da articulação destroem a cartilagem em poucos dias, e o atraso no tratamento deixa sequela permanente.¹⁵ O joelho é a articulação mais atingida, e os idosos são o grupo de maior risco, sobretudo quem tem diabetes, artrite reumatoide, prótese na articulação ou usa remédio que baixa a imunidade.

O quadro se monta rápido: dor intensa em um joelho só, inchaço, calor, vermelhidão, impossibilidade de dobrar ou de apoiar o pé, e febre. No idoso a febre pode faltar, e a confusão mental às vezes chega antes de qualquer outro sinal. A dúvida entre infecção e crise de cristal é legítima, e não se resolve pelo exame físico: as duas produzem o mesmo joelho.

Por isso a conduta é uma só. Joelho quente, inchado e muito doloroso em quem não caiu vai para o pronto-socorro no mesmo dia, para que o líquido seja retirado e analisado. A punção é um procedimento de minutos, feito à beira do leito, e é ela que separa a crise que passa sozinha da infecção que exige antibiótico na veia e limpeza cirúrgica.

Dor nos dois joelhos ao mesmo tempo

Quando os dois joelhos passam a doer ao mesmo tempo, com rigidez matinal que ultrapassa 45 minutos, vale abrir outra porta. A polimialgia reumática é uma doença inflamatória que aparece quase só depois dos 50 anos e produz dor e rigidez nos ombros, no pescoço e nos quadris, com cansaço e perda de disposição.¹⁶ O joelho entra no quadro com frequência, e a queixa de que a pessoa não consegue mais levantar da cadeira nem virar na cama sozinha costuma vir junto.

A diferença que interessa é o relógio. O desgaste da articulação deixa o joelho duro por 10 a 20 minutos ao acordar, e a rigidez cede assim que a pessoa começa a andar. Na doença inflamatória a rigidez ocupa a manhã inteira e volta depois de qualquer período parado. Exames de sangue de inflamação vêm alterados, e a resposta ao corticoide em dose baixa é rápida, com melhora em poucos dias.

A artrite reumatoide de início tardio entra na mesma investigação, principalmente quando as mãos incham junto. Nenhuma das duas se trata com exercício isolado, e o encaminhamento ao reumatologista muda a vida da pessoa em semanas.

Raio-X e ressonância: o que cada exame decide

A ordem dos exames importa mais do que a quantidade. O diagnóstico do desgaste da articulação é clínico, e pedir imagem para todo mundo com suspeita de artrose não é recomendado.¹ O raio-X entra quando muda a conduta: para ver a linha de calcificação que sugere cristal, para avaliar o alinhamento da perna, para medir a gravidade antes de uma decisão cirúrgica e para descartar fratura em quem caiu.

A ressonância tem quatro indicações claras no idoso: travamento verdadeiro, dor forte que apareceu sem queda, suspeita de fratura por insuficiência e dor que não cede depois de meses de tratamento bem conduzido. Fora disso ela cria mais problema do que resolve, porque enxerga em quase todo joelho de 70 anos um menisco desgastado, um pequeno cisto e desgaste de cartilagem, achados que existiriam de qualquer forma e que não explicam a dor daquela pessoa.

O ultrassom é o exame subestimado da lista. Ele vê líquido dentro da articulação, identifica o cisto de Baker com a precisão da ressonância, distingue o cisto roto da trombose e guia a agulha quando é preciso retirar líquido.⁹ Custa pouco e não expõe a pessoa a radiação, então pode ser repetido quantas vezes o acompanhamento pedir.

Tratamento para dor no joelho no idoso

Fechado o nome da causa, começa a parte que a pessoa leva para casa. As diretrizes internacionais divergem em muita coisa e concordam em três pontos: exercício, informação sobre a própria doença e perda de peso, quando ela cabe.^17,18,19 Remédio e cirurgia entram depois, para quem não melhorou com o que veio antes. Essa ordem não é burocracia de protocolo, e sim o desenho do que funciona.

O exercício reduz a dor e melhora a função no joelho gasto, com ganho que aparece já nas primeiras semanas, ainda que o tamanho dele varie bastante de uma pessoa para outra.²⁰ Em idosos especificamente, ele é a intervenção sem remédio com resultado mais consistente, à frente de aparelhos e de terapias passivas.²¹ A pergunta seguinte, qual exercício, tem resposta menos importante do que parece: fortalecimento, caminhada, bicicleta, hidroginástica, pilates e tai chi aparecem todos com benefício, e a diferença entre eles é pequena perto da diferença entre fazer e não fazer.^22,23

Dentro do fortalecimento, dois detalhes contam. O primeiro é a velocidade: treinar o movimento de subida com intenção de ser rápido, mesmo que o corpo se mova devagar, rende mais na dor e na função do que o mesmo exercício feito de forma arrastada.²⁴ O segundo é o formato. Dividir o treino em porções curtas espalhadas pelo dia, dois ou três minutos de cada vez, funciona para quem não consegue reservar 40 minutos seguidos, e melhora a dor, a função e a marcha.²⁵ Para o idoso que mora sozinho e cansa fácil, essa é muitas vezes a única forma que sobrevive à segunda semana.

O gesto que mais transfere para a vida real é levantar da cadeira sem usar as mãos. Ele treina a coxa na amplitude que a pessoa usa dezenas de vezes por dia, mede o progresso sem equipamento e não exige espaço. A regra de dose é a mesma para todos: numa escala de 0 a 10, em que 0 é nenhuma dor e 10 é a pior dor imaginável, aceitar até 5 durante o exercício, e deixar o dia seguinte decidir. Se em 24 horas a dor voltou ao nível de sempre, a carga estava certa.

Perder peso muda o joelho por dois caminhos ao mesmo tempo: tira carga mecânica de cada passo e reduz a inflamação de fundo que o tecido gorduroso alimenta. Dos dois fatores que mais pesam no aparecimento do desgaste, o excesso de peso é o único que ainda dá para mudar hoje, porque a lesão antiga já aconteceu.²

Remédio para dor no joelho: o que pesa no idoso

O remédio não sai da conversa, mas entra depois do exercício e por um caminho diferente do que costuma ser prescrito. Entre os anti-inflamatórios, o diclofenaco em gel aplicado sobre o joelho alivia quase tanto quanto o comprimido e não carrega o mesmo risco, porque quase nada dele chega ao sangue. Por isso ele aparece como primeira escolha de remédio para o joelho gasto.²⁶ Mesmo em quem tem função do rim reduzida, o gel se mostra seguro nas revisões mais recentes.²⁷ O comprimido alivia mais, e cobra: estômago, rim e pressão entram na conta, e o idoso que já toma remédio para pressão, para o coração ou anticoagulante é justamente quem menos pode pagar esse preço.

Opioide não tem lugar aqui. O alívio que ele produz na dor do joelho fica abaixo do que se considera clinicamente relevante, e o preço vem em sonolência, constipação, confusão e queda.²⁶ No idoso essa conta fecha sempre no vermelho.

Glucosamina e condroitina são os suplementos mais vendidos para o joelho. A condroitina mostra alguma redução de dor e ganho de função. A glucosamina segura o estreitamento do espaço entre os ossos, que é a distância que o raio-X mede e que diminui conforme a cartilagem se gasta, o que não é o mesmo que sentir menos dor. Combinar as duas não melhora nada.²⁸ São seguras, e a decisão de tomá-las é razoável desde que não ocupe o lugar do que funciona.

Infiltração no joelho: o que esperar de cada uma

O corticoide dentro da articulação alivia rápido, e é o que mais ajuda quando o joelho está inflamado e nem o exercício consegue começar. O alívio se concentra nas primeiras semanas e vai sumindo depois. O ácido hialurônico e o plasma rico em plaquetas sustentam o efeito por mais tempo, e o plasma aparece na frente nas comparações que olham 6 e 12 meses.²⁹ Nenhum deles muda o rumo da articulação.

Repetir a agulha no mesmo joelho tem custo. Injeções de corticoide repetidas se associam a progressão mais rápida do desgaste, a fratura subcondral por insuficiência e, mais raramente, a colapso do osso.³⁰ Isso não proíbe a infiltração, que é decisão do médico, mas explica por que ela rende mais como janela para o exercício avançar do que como tratamento repetido a cada três meses.

Injeção de células-tronco é o que mais aparece em propaganda e o que menos se sustenta. Comparada a uma injeção sem princípio ativo, ela produz melhora pequena e incerta na dor e na função em até seis meses, com resultados que variam demais entre um estudo e outro.³¹ O preço, no Brasil, não guarda relação com esse tamanho de benefício.

Artroscopia no joelho gasto: por que saiu da lista

A cirurgia por vídeo para limpar o joelho desgastado foi durante décadas o procedimento ortopédico mais realizado do mundo, e hoje saiu das recomendações para o joelho com desgaste, com ou sem lesão de menisco por degeneração. Os dois motivos aparecem algumas seções acima: ela empata com a cirurgia de faz de conta na dor e na função,³ e empata com o exercício nos sintomas enquanto perde na progressão do desgaste.⁴ O que sobra é o risco de qualquer anestesia num idoso.

A prótese de joelho é outra conversa e continua no arsenal, para o desgaste avançado em quem já esgotou o tratamento conservador. Ela reduz a dor de forma clinicamente relevante em um ano, o ganho de função é menor do que a maioria das pessoas imagina, e a conta inclui mais complicações graves do que o tratamento conservador.³² Duas atitudes melhoram esse resultado e dependem da própria pessoa: chegar à cirurgia com a coxa mais forte, o que melhora a função antes e nos três primeiros meses depois da operação,³³ e fazer a reabilitação em casa, que empata com a ambulatorial em todos os desfechos e custa bem menos.³⁴

Por que a dor no joelho leva à queda

Quem tem desgaste no joelho cai 35% mais do que quem não tem.³⁵ A ligação não é misteriosa. A dor reduz a força da coxa, e é a coxa que segura o corpo no momento em que o pé tropeça. A dor também encurta o passo e faz a pessoa andar mais devagar, com os dois pés no chão por mais tempo, um jeito de caminhar que parece seguro e não é. Some a isso o hábito de desviar de escada, de rampa e de terreno irregular, e o resultado é um corpo que perde o treino de se equilibrar justamente onde ele mais precisa.

Existe uma segunda camada, visível só quando se acompanha essas pessoas por anos: o desgaste no joelho anda junto com mais mortalidade cardiovascular e com mais quedas.³⁶ Quem carrega essa associação é a dor, não a imagem do raio-X: quem tem dor no joelho vive menos do que quem tem apenas o desgaste visível no exame e nenhuma queixa.³⁷ O joelho que dói tira a pessoa de circulação, e a saída de circulação é que cobra o preço.

Por isso tratar a dor no joelho é prevenção de queda, e não só conforto. Quem quiser medir o próprio risco encontra o passo a passo em quedas em idosos e em fisioterapia para prevenção de quedas.

Dor no joelho: quando procurar o médico

A maior parte das dores de joelho no idoso se resolve com tempo, ajuste de carga e exercício. Alguns quadros não, e vale a pena guardar quais são.

• No mesmo dia: joelho quente, vermelho e inchado, com febre ou com dor que impede apoiar o pé no chão.
• No mesmo dia: panturrilha que incha, endurece e dói depois de uma dor atrás do joelho.
• Na mesma semana: dor forte que começou de repente sem queda, principalmente em quem tem osteoporose.
• Na mesma semana: joelho que fica preso numa posição e não estica nem com ajuda.
• Na mesma semana: dor nos dois joelhos com rigidez matinal acima de 45 minutos, cansaço e dor nos ombros.
• Em consulta marcada: dor que não cede depois de três meses de exercício bem feito.
• Em consulta marcada: joelho que incha toda semana, mesmo sem dor forte.
• Em consulta marcada: perda de peso sem explicação, febre baixa persistente ou dor que piora à noite sem relação com o esforço.

O que fazer nesta semana

Antes de qualquer exercício, vale conferir se o caso é dos que esperam. Joelho quente, inchado de um dia para o outro ou com dor que apareceu sem queda pede médico primeiro. Fora esses, os primeiros dias têm uma sequência que funciona.

O primeiro passo é medir. Uma fita métrica em volta dos dois joelhos, no meio da rótula e com a perna esticada, resolve em números o que o olho não decide. Anote os dois valores e repita a medida daqui a uma semana. O segundo é registrar onde dói, apontando com um dedo só: na frente, por dentro, por fora, atrás ou embaixo. Essa informação, levada à consulta, encurta o caminho mais do que qualquer exame.

O terceiro é começar a treinar a coxa, e o gesto é levantar da cadeira. Escolha uma cadeira firme, sem rodinha e encostada na parede, recue os pés até ficarem embaixo dos joelhos, incline o tronco à frente até o nariz passar da linha dos pés e suba sem apoiar as mãos. Cinco repetições, três vezes ao dia, com o cuidado de sentar devagar na descida, que é a parte que mais fortalece. Quem ainda não consegue sem as mãos começa com uma almofada no assento, que reduz a altura da subida.

O quarto é ajustar a casa para o joelho parar de apanhar sem necessidade: elevar o vaso sanitário com um assento adaptador, subir a altura da poltrona preferida, tirar o tapete solto do caminho do banheiro e instalar barra ou apoio firme na escada. O quinto é a caminhada em terreno plano: 10 minutos no início, com dois minutos a mais a cada semana que passa. Nenhum desses cinco passos exige aparelho, e todos cabem no dia de hoje.

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