Fragilidade no idoso

O que é fragilidade no idoso

A fragilidade é uma síndrome geriátrica em que o organismo perde a reserva necessária para responder ao estresse. Uma gripe, uma internação curta ou uma queda, que um idoso robusto supera em dias, podem desencadear no idoso frágil uma cascata de perdas: ele para na cama, enfraquece, fica confuso e demora a voltar ao que era, quando volta ¹.

Fragilidade não é a mesma coisa que idade avançada. Existem pessoas de 85 anos robustas e pessoas de 70 já frágeis. O que define a síndrome é a perda de reserva fisiológica, não o número de aniversários. Por isso ela pode, e deve, ser identificada e tratada ².

No centro da fragilidade está a sarcopenia, a perda de massa e força muscular. O músculo fraco reduz a velocidade da marcha, o equilíbrio e a energia disponível para o dia, alimentando um ciclo descendente que se acelera sozinho se ninguém intervém ³.

Quantos idosos são frágeis, e o que isso muda

Entre os idosos que vivem em casa, cerca de 10% já são frágeis, com variação grande conforme o critério usado, e de um terço a quase metade estão na fase pré-frágil, que é justamente onde o tratamento rende mais ^1,5,6. Depois dos 90 anos a conta muda: entre 90 e 94 anos, um em cada quatro é frágil, e a partir dos 95 são quase dois em cada cinco ⁷.

O que vem depois é o que dá urgência ao assunto. A fragilidade aumenta o risco de fratura de quadril, de internação e de perda da independência, mesmo quando se descontam as outras doenças ^5,8,9. E o idoso frágil que interna tem sete vezes mais chance de sair do hospital com uma limitação que não tinha ao entrar ¹⁶.

Há um dado que quase ninguém menciona, e é ele que sustenta o trabalho da fisioterapia: a maioria dos idosos robustos continua robusta ao longo dos anos ⁹. A trajetória não é automática. Ela responde ao que se faz.

Os cinco critérios de Fried

Os critérios de Fried são a forma mais usada de reconhecer a fragilidade. Avaliam cinco sinais. Três ou mais definem o idoso frágil. Um ou dois indicam pré-fragilidade, a fase de maior chance de reversão. Nenhum, o idoso robusto ¹.

O primeiro é a perda de peso sem querer, emagrecer sem dieta, algo em torno de 4,5 kg ou 5% do peso no último ano. O segundo é a exaustão, a sensação de que tudo exige esforço e falta energia até para o simples. O terceiro é a fraqueza, medida pela força de preensão da mão no dinamômetro, que cai mais rápido do que a massa muscular por motivos detalhados em perda de força muscular no idoso. O quarto é a lentidão da marcha, caminhar mais devagar do que o esperado para a idade e a altura, mais de 6 a 7 segundos para percorrer 4,5 metros. O quinto é a baixa atividade física ao longo da semana.

Dois desses critérios, a força de preensão e a velocidade da marcha, são medidos com aparelho e cronômetro. São eles que o fisioterapeuta refaz mês a mês para saber se o tratamento está funcionando. Não é impressão: é número.

Existe um segundo modo de enxergar a fragilidade, chamado índice de fragilidade. Em vez de olhar cinco sinais físicos, ele soma os déficits que a pessoa acumulou ao longo da vida: as doenças, as perdas funcionais, o declínio cognitivo, a situação social. Quanto mais déficits somados, maior o escore e maior o risco. Os dois caminhos apontam para o mesmo lugar, e a escolha depende do que a avaliação tem em mãos ^10,13.

Idoso robusto, pré-frágil e frágil

Na contagem dos cinco critérios de Fried, a soma não devolve um diagnóstico de sim ou não. Ela coloca a pessoa numa de três faixas, e é a faixa que orienta a conduta ¹.

Idoso robusto é quem não pontua em nenhum dos cinco. Não quer dizer ausência de doença: quer dizer que peso, força, marcha, energia e atividade continuam dentro do esperado. Robusto é a condição que se defende, e a maioria de quem chega ali continua ali ao longo dos anos ⁹.

Idoso pré-frágil é quem pontua em um ou dois. Essa é a faixa mais numerosa e a mais silenciosa, porque a pessoa ainda toca a própria vida e ninguém à volta identifica um problema. Também é onde o treino de força e o ajuste alimentar rendem mais, com chance real de voltar a ser robusto.

Idoso frágil é quem pontua em três ou mais. Aqui o objetivo muda: reduzir quedas, evitar internação e segurar a independência que resta. Ganhar força continua valendo, e o retorno aparece mais na função do dia do que no rótulo.

Por trás das três faixas está uma ideia só, a de reserva fisiológica. Todo organismo mantém uma folga entre o que consegue produzir e o que a vida cobra num dia comum. Essa folga é que absorve uma gripe, uma cirurgia, uma semana de cama. A fragilidade descreve a folga que encolheu: o dia comum continua saindo, e qualquer imprevisto passa a derrubar ^2,14. Por isso a reserva se constrói antes de fazer falta, e não no meio da internação.

Como saber se o idoso está frágil

A recomendação internacional é avaliar fragilidade em toda pessoa acima de 70 anos, e em qualquer adulto com doença crônica ou que tenha emagrecido mais de 5% em um ano ². Nem sempre há um dinamômetro por perto, e para esses casos existem questionários curtos, feitos em dois minutos de conversa.

A escala FRAIL

A FRAIL é um questionário de cinco perguntas, e cada letra do nome corresponde a uma delas. Fadiga: o senhor se sente cansado? Resistência: consegue subir um lance de escadas? Ambulação: consegue caminhar um quarteirão? Illness, que em inglês quer dizer doenças: tem mais de cinco diagnósticos? Loss of weight, perda de peso: emagreceu mais de 5% no último ano? Três respostas que confirmem o problema indicam fragilidade. Uma ou duas indicam pré-fragilidade ¹¹.

A escala SOF

Mais curta ainda, resume tudo a três itens: perder 5% do peso no último ano, não conseguir levantar cinco vezes de uma cadeira sem usar os braços, e responder que não se sente cheio de energia. Dois dos três já caracterizam a fragilidade ¹². Serve bem quando o tempo é curto e o objetivo é apenas saber se o caso merece uma avaliação completa.

Em casa, dois gestos dizem muito. Peça para o seu familiar levantar cinco vezes de uma cadeira firme sem apoiar as mãos. Depois, observe como ele atravessa a sala. Esses dois testes abrem a avaliação da ReabilitaCare, e qualquer família consegue fazê-los antes mesmo de procurar ajuda.

Causas da fragilidade no idoso

A fragilidade tem causa biológica, e conhecê-la explica por que o exercício é o tratamento e não um complemento.

No centro está a sarcopenia, a perda de massa e de força muscular. Músculo fraco significa marcha lenta, equilíbrio pior e menos energia para o dia, o que reduz o movimento e enfraquece mais o músculo. O ciclo se acelera sozinho quando ninguém interrompe.

Em volta dele, o corpo trabalha contra. O idoso frágil convive com uma inflamação silenciosa, de baixa intensidade, que ataca ao mesmo tempo o músculo, o apetite e a cognição. Junto dela, caem o hormônio de crescimento, o IGF-1 e a vitamina D, e sobe o cortisol, um arranjo hormonal que favorece a destruição do músculo em vez da sua construção ¹⁴. A defesa imunológica também enfraquece, a ponto de a vacina da gripe proteger menos ¹⁵. Fica mais fácil entender por que uma virose banal derruba um idoso frágil por semanas.

O treino de força age exatamente nesse ponto. Ele é o único estímulo conhecido capaz de virar o jogo do músculo a favor do idoso, mesmo aos 87 anos.

O que pode ser confundido com fragilidade

Emagrecimento, fraqueza e perda de função não vêm só da fragilidade. Depressão, doenças da tireoide, anemia, insuficiência cardíaca, doença renal, deficiência de vitamina B12, Parkinson e neoplasias produzem um quadro parecido, e todas têm tratamento próprio.

Por isso o médico costuma pedir alguns exames antes de fechar o diagnóstico. Se uma dessas causas aparecer, o rumo do tratamento muda. A fisioterapia caminha junto do médico assistente, nunca no lugar dele, e o fisioterapeuta que percebe um sinal fora do esperado durante as sessões tem a obrigação de avisar.

Pré-fragilidade: a fase que ainda reverte

Quanto antes a fragilidade é identificada, maior a chance de revertê-la. Na fase pré-frágil, o corpo ainda responde bem ao estímulo: com treino de força e proteína suficiente, muitos idosos voltam à condição de robustos. Esperar o quadro se instalar transforma um problema tratável em um caminho de dependência ⁴.

A internação é o momento em que essa janela se fecha mais rápido. Cada dia parado no leito custa um músculo que leva semanas para voltar, e boa parte do que se perde no hospital continua perdida depois da alta ¹⁶. É por isso que a fisioterapia deveria começar nos primeiros dias em casa, e não quando a família percebe que o pai ou a mãe já não sobe a escada.

Tratamento da fragilidade no idoso

Treino de força

O treino de força é o tratamento da fragilidade. Ele dobra a força muscular, aumenta a potência para subir escada e acelera a marcha até em idosos de 87 anos que vivem em instituição, os mais debilitados que existem ¹⁷. E o efeito não se restringe ao músculo: quem recupera força volta a se mover por conta própria, sem esperar que alguém ofereça o braço.

Um programa estruturado de exercício também protege a capacidade de caminhar ao longo dos anos, e protege tanto o idoso frágil quanto o robusto ¹⁸. Nunca é tarde, e nunca é cedo demais.

Treinar a tarefa que está difícil

Duas regras guiam a prescrição. A primeira é a especificidade: treina-se o que está difícil. Se o problema é levantar da poltrona, o exercício é levantar da poltrona, primeiro com apoio dos braços, depois com um dedo, depois sem nada. Se o problema é a escada do prédio, começa-se por um degrau com corrimão dos dois lados. A segunda é a dose: o ganho acompanha a carga e a repetição, que sobem aos poucos, sessão após sessão.

Para quem está muito debilitado, o ponto de partida pode ser caminhar cinco minutos, duas vezes por dia. Começar devagar e progredir devagar vale mais do que um treino ambicioso que o paciente abandona na segunda semana.

Treinar dentro de casa, nas tarefas do dia

Trabalhar as atividades da vida diária no próprio domicílio melhora o desempenho nessas tarefas, a mobilidade e a disposição do idoso para conviver ¹⁹. Treinar no lugar onde a vida acontece tem uma vantagem que nenhuma clínica oferece: o corredor, o banheiro e a escada do treino são os mesmos de sempre. Veja também a adaptação do ambiente domiciliar.

Proteína e vitamina D

Treino sem proteína não constrói músculo. Quando há perda de peso, vale investigar efeito de medicamentos, depressão, dificuldade de mastigar ou engolir e dietas restritivas mantidas sem indicação, como as de pouco sal ou pouca gordura que ninguém revisou. Suplementos entre as refeições ajudam a recuperar peso ²⁰. A vitamina D, na faixa de 700 a 1.000 unidades por dia, reduz o risco de queda em cerca de 19% ²¹. Quem prescreve é o médico, mas o fisioterapeuta costuma ser o primeiro a perceber que o prato está voltando cheio.

Revisão dos remédios

Revisar a prescrição periodicamente é parte do cuidado. Muitos remédios continuam na receita por inércia, e alguns alimentam justamente a exaustão e as quedas que estamos tentando reduzir. O tema aparece com detalhe em polifarmácia no idoso.

Por que hormônio não resolve

Como a fragilidade vem acompanhada de queda hormonal, parece lógico repor o hormônio e encerrar o assunto. Não funciona assim. Testosterona fora do hipogonadismo comprovado, hormônio de crescimento e DHEA não tratam a síndrome, e o hormônio de crescimento traz mais risco do que benefício para o idoso saudável ²². Nenhum remédio substitui o exercício.

O que fazer em casa desde já

Duas medidas sustentam qualquer plano contra a fragilidade, e elas só funcionam juntas: treino de força duas ou três vezes por semana e proteína suficiente distribuída ao longo do dia. Treinar sem comer o bastante consome a reserva que se queria recuperar, e comer bem sem treinar não constrói músculo nenhum. O detalhe das metas está em nutrição e fragilidade no idoso. A força não precisa de academia: levantar da cadeira sem apoio das mãos, subir degraus e carregar peso pela casa já servem, desde que a dificuldade aumente conforme a pessoa melhora.

Vale acompanhar com medidas simples e sempre iguais, porque a impressão da família engana nos dois sentidos. Cronometrar o tempo de levantar cinco vezes da mesma cadeira, marcar quanto tempo leva para atravessar o corredor e pesar uma vez por mês dá um retrato honesto a cada dois ou três meses. Perda de peso sem dieta, exaustão que virou rotina e caminhada cada vez mais lenta são os sinais que pedem conversa com o médico, não paciência.

Um cuidado fecha a lista: internação, cirurgia e qualquer período de repouso derrubam depressa quem já está frágil, e a recuperação do que se perde em uma semana deitado leva meses. Se houver internação prevista, vale combinar de antemão com a equipe que o idoso saia da cama todos os dias, e retomar o movimento em casa desde a primeira semana após a alta.

Perguntas frequentes

Leia também

• Sarcopenia Entenda como combater a fraqueza progressiva e devolver a força necessária para a independência nas atividades diárias.
• Nutrição e fragilidade no idoso A meta diária de proteína, a distribuição por refeição e a vitamina D que sustentam o ganho do treino.
• Atividade física segura para idosos Mover-se é o remédio com mais evidência na terceira idade. O segredo está em saber quanto, com que intensidade e quando parar.
• Polifarmácia no idoso Quando o número de remédios passa a ser, ele próprio, um risco à saúde. Entenda os perigos e o conceito de desprescrição.
• Fisioterapia após alta hospitalar Continuidade do cuidado na volta para casa, para recuperar força e mobilidade sem perder o que foi conquistado na internação.
• Fisioterapia para prevenção de quedas Avaliação de equilíbrio, força muscular e do ambiente da casa para reduzir o risco de quedas em idosos.