Dor no ombro no idoso: bursite, manguito rotador e o que resolve

O que causa dor no ombro no idoso

A queixa chega quase sempre com a mesma cena: dói para pegar o pote na prateleira de cima, dói para passar o braço na manga da blusa, dói para fechar o sutiã ou para alcançar o bolso de trás, e à noite dói tanto que a pessoa acorda. Baixar o braço alivia. Esse conjunto descreve a causa mais comum de dor no ombro no idoso: os tendões do manguito rotador.

O manguito rotador é um grupo de quatro tendões que abraça a cabeça do úmero, o osso do braço, e a mantém centrada no encaixe raso da escápula. Ele faz duas coisas ao mesmo tempo: gira o braço e segura a articulação no lugar enquanto os músculos maiores levantam o peso. Com os anos esses tendões perdem elasticidade e ficam menos irrigados, e o espaço por onde eles passam, embaixo do acrômio, se estreita. A bolsa de deslizamento que fica ali, a bursa, se irrita junto. Daí saem os nomes que aparecem no laudo, bursite, tendinite, síndrome do impacto, tendinopatia do supraespinhal, e todos descrevem o mesmo território.

Isso importa por um motivo prático: o tratamento muda pouco de um nome para o outro. O que muda a conduta é o tempo de dor, o que a pessoa ainda consegue levantar, se o braço gira, e se existe algum sinal que aponte para outra doença. A dor do manguito responde a carga bem dosada, e é a imobilidade que a alimenta.

Como reconhecer a dor do manguito rotador

A dor do manguito tem assinatura mecânica: aparece com o uso do braço acima da linha do peito e cede quando ele desce. Ela costuma se instalar na parte lateral do braço, um pouco abaixo do ombro, num ponto que a pessoa aponta com a mão inteira e não com o dedo. Descer para o cotovelo é comum. Passar do cotovelo, não.

Um detalhe do movimento ajuda a fechar o reconhecimento. Ao levantar o braço pela lateral, a dor aparece no meio do caminho, mais ou menos entre a altura do ombro e a altura da orelha, e alivia de novo quando o braço passa dessa faixa e sobe até a vertical. Esse é o chamado arco doloroso, e é sinal de que o tendão está sendo comprimido durante a passagem, não de que ele esteja rompido.

A força também tem o que dizer. Com o braço afastado do corpo na altura do ombro, apontado um pouco para a frente e com o polegar virado para baixo, pede-se que a pessoa sustente enquanto alguém empurra o braço para baixo devagar. Se ela sustenta com dor, o quadro é de tendão irritado. Se o braço cede sem que a pessoa consiga segurar, ou se ele cai sozinho depois de ser colocado no alto, existe perda de força que merece avaliação médica antes de qualquer treino.

O tempo de dor organiza a expectativa. Dor de menos de seis semanas costuma ceder com ajuste de tarefa, cuidado com o sono e exercício leve. Dor que passa de três meses já pede um programa montado, com progressão escrita e um número que se acompanha. Dor que apareceu de uma hora para outra, depois de uma queda ou de um puxão, entra em outra rota, porque ruptura traumática tem urgência que ruptura por desgaste não tem.

Ruptura do manguito sem dor: o exame engana

Este é o ponto que mais confunde as famílias. As rupturas do manguito são achados frequentes em ombros que não doem, e a frequência sobe com a idade: aparecem em 13% dos ombros sem sintoma entre 50 e 59 anos, em 20% entre 60 e 69, em 31% entre 70 e 79, e em mais da metade depois dos 80 ¹. Em pessoas que nunca procuraram atendimento por causa do ombro, três em cada dez têm ruptura completa em algum dos lados ². O desgaste do tendão e as rupturas aparecem na maioria dos ombros de idosos, tenham eles dor atual, dor no passado ou nenhuma dor na vida ³.

Nada disso torna a imagem inútil. Ela é indispensável quando existe suspeita de ruptura traumática, quando a força caiu, quando o tratamento não anda ou quando a cirurgia entra na conversa. O que ela não faz é medir a dor. Um laudo carregado de palavras assustadoras descreve um ombro com marcas de tempo, e não a razão pela qual ele dói hoje.

Por isso a avaliação começa medindo função, não estrutura. Duas perguntas cobrem quase tudo: até que altura o braço sobe sem dor, e quais tarefas da casa a pessoa deixou de fazer com ele. Um jeito simples de guardar a linha de base é anotar até onde a mão alcança na parede, marcando com uma fita, e listar três tarefas que hoje estão perdidas, por exemplo pendurar a toalha, alcançar o armário de cima e vestir o casaco. Esse conjunto é o que se acompanha ao longo do tratamento, com data ao lado.

Por que o ombro dói mais à noite

A dor noturna é o sintoma que mais tira a pessoa do lugar, e um dos que mais levam a procurar ajuda. Com a pessoa deitada, o braço perde a sustentação que a postura em pé oferece e fica pendurado na articulação pelo próprio peso. Deitar sobre o lado doente comprime a região diretamente, e o silêncio da noite deixa a dor sem concorrência. A maior parte das pessoas com problema no manguito dorme mal por causa disso, e a qualidade do sono acompanha de perto a intensidade da dor ⁶.

Três ajustes resolvem boa parte, e eles valem já na primeira noite. O principal é dormir de barriga para cima, com o braço doente apoiado sobre um travesseiro colocado na barriga, de modo que o cotovelo fique um pouco à frente do corpo e não caído para trás. Quem só consegue dormir de lado deita sobre o ombro que não dói e abraça um travesseiro, o que impede o braço de cair para dentro durante a noite. Por fim, dormir com o braço acima da cabeça fecha ainda mais o corredor por onde os tendões passam, e é a posição a evitar.

A dor noturna que melhora com essas mudanças é dor mecânica. A que não melhora em posição nenhuma, que acorda a pessoa de forma constante e vem acompanhada de febre, perda de peso ou histórico de câncer, é outra conversa, e a avaliação médica passa na frente.

Quando não é o manguito rotador

Alguns quadros se disfarçam de dor no ombro e mudam a conduta por inteiro. São cinco os mais frequentes na velhice, e o sexto, o ombro congelado, é comum e enganador o bastante para ter a seção seguinte só para ele.

Polimialgia reumática

A queixa é de dor e rigidez nos dois ombros ao mesmo tempo, muitas vezes junto com os quadris, em quem passou dos 50 anos e principalmente depois dos 65. A marca é a rigidez matinal longa, que passa de 45 minutos, e a dificuldade de levantar os braços logo ao acordar, para pentear o cabelo ou vestir a blusa. A polimialgia é uma doença inflamatória, os exames de sangue de inflamação vêm alterados e a resposta ao corticoide em dose baixa aparece em poucos dias ²⁴. A dor nos dois ombros com esse padrão pede encaminhamento médico, não treino.

Dor que vem do pescoço

A coluna cervical envelhecida refere dor para o ombro e para o braço com facilidade. O que aponta para o pescoço é a dor que desce abaixo do cotovelo, o formigamento ou o adormecimento na mão, a piora ao virar ou inclinar a cabeça, e um ombro que se move em todas as direções sem reproduzir a queixa. Girar o braço não dói, mas olhar por cima do ombro dói.

Artrose da própria articulação do ombro

Ela é menos comum que a do joelho e a do quadril, mas existe. Aqui a perda de movimento é global e progressiva, com rangido profundo dentro da articulação, e a dor não escolhe uma faixa do movimento. Pouco se sabe sobre o tratamento conduzido por fisioterapeuta nessa condição específica, e quase tudo o que se conhece vem do período depois da cirurgia ²⁷. O manejo, na prática, mistura controle de dor, manutenção de amplitude e adaptação de tarefa.

Tendinite calcária

A dor começa de repente, intensa a ponto de imobilizar o braço, muitas vezes sem esforço que a explique, e pode durar dias. Um depósito de cálcio dentro do tendão aparece na radiografia simples. A fase aguda assusta, e ela costuma passar. As ondas de choque e a lavagem guiada por imagem entram como opção médica nesses casos.

Ombro doloroso depois do AVC

Quem teve acidente vascular cerebral com fraqueza de um lado do corpo desenvolve dor nesse ombro com frequência alta: ela aparece em 10% a 22% das pessoas nos meses seguintes e chega a estar presente em quase metade delas em algum momento ²⁵. O braço sem força perde a sustentação muscular que mantém a cabeça do úmero encaixada, e o peso do próprio membro traciona a articulação, sobretudo quando ele fica pendurado com a pessoa sentada ou é puxado durante a transferência. A reabilitação reduz essa dor ²⁶, e na rotina de casa o cuidado com o posicionamento e com o modo de mover a pessoa pesa tanto quanto o exercício. Detalhes de conduta estão em reabilitação pós-AVC em casa.

Ombro congelado: sintomas e como saber

A capsulite adesiva, conhecida como ombro congelado, é uma condição própria, e confundi-la com o manguito atrasa o tratamento por meses. Na capsulite, a cápsula que envolve a articulação inflama, encolhe e endurece. O resultado é perda de movimento em todas as direções, e não apenas dor ao subir o braço.

O teste que separa as duas é simples e pode ser feito em casa. Com o cotovelo dobrado e colado ao tronco, gira-se o antebraço para fora, afastando a mão da barriga. No problema de manguito esse giro existe, ainda que doa. No ombro congelado ele trava, e continua travado mesmo quando outra pessoa empurra a mão devagar, sem que a pessoa faça força. Cápsula encolhida não cede com a força de outro.

O ombro congelado atinge perto de uma em cada dez pessoas na casa dos 50 anos, é um pouco mais comum em mulheres ²¹ e tem relação estreita com o metabolismo: em quem convive com diabetes ele é mais teimoso, com mais rigidez e recuperação mais lenta, e o tratamento sem cirurgia rende menos nesse grupo ²². O controle da glicemia entra no tratamento junto com o exercício e a analgesia, e não como assunto separado ²³.

O curso é longo e tem três tempos: uma fase dolorosa, uma fase de rigidez com dor menor, e uma fase de recuperação lenta do movimento. Nas primeiras semanas, quando a dor domina, a infiltração de corticoide alivia mais que a terapia manual com exercício, e essa vantagem se concentra até a sétima semana ²⁰. Passada a fase inflamatória, o ganho de amplitude vem do movimento repetido e progressivo, feito todo dia.

Diabetes e dor no ombro: a ligação

O diabetes que aparece no ombro congelado não para por ali. A doença de tendão no ombro tem componente vascular, e as condições que castigam os pequenos vasos aparecem associadas a ela. Quem tem diabetes tem cerca de uma vez e meia mais chance de apresentar doença do manguito rotador, e a associação se repete, em grau parecido, com hipertensão e com colesterol alterado ⁵. Isso não transforma a dor no ombro em doença cardiovascular, mas explica por que ela costuma vir acompanhada.

Na prática isso mexe na expectativa de tempo e no alvo do cuidado. Tendão pouco irrigado responde mais devagar, e programas de 12 semanas às vezes precisam de mais. E o tratamento deixa de caber só no ombro: ajustar glicemia e pressão faz parte do controle da dor, não é assunto de outro consultório.

Exercício para dor no ombro: o que resolve

O exercício reduz a dor, melhora a função e devolve amplitude de movimento em pessoas de meia-idade e idosas com dor do manguito rotador, e é o tratamento de primeira linha ⁷. O limite disso precisa ser dito: nas primeiras semanas, comparado aos recursos passivos aplicados na clínica, o exercício não se destaca, e essa comparação é frágil ¹⁰. O que o treino oferece e os passivos não oferecem é o que sobra depois: tolerância a carga e um ombro que aguenta a vida diária sem voltar ao ponto de partida em dois meses.

Entre os tipos de exercício, o fortalecimento com carga progressiva aparece na frente na melhora da dor e da função, à frente do treino focado só na escápula e dos programas de controle motor ⁹. Programas de controle do movimento, por sua vez, rendem um pouco mais que exercício genérico na incapacidade, ainda que não na dor, e é possível que a vantagem venha menos do tipo de exercício e mais do fato de eles serem progressivos e ajustados à pessoa ⁸. Exercício desenhado a partir da falha de movimento de cada um reduz mais a dor ao levantar o braço do que um programa igual para todos, e a diferença se mantém quatro meses depois ²⁸.

Duas perguntas seguem sem resposta, e é honesto dizer: quantas sessões por semana rendem mais, e por quanto tempo o programa precisa durar ⁸. Entre os tratamentos ativos, também não há vencedor claro. O exercício e o laser são os que mostram algum benefício comparativo em dor e função, e boa parte dos demais não se separa entre si ¹¹.

Exercícios para o ombro, degrau a degrau

O programa sobe em degraus, e cada degrau só é vencido quando o anterior está limpo. A régua de dor é a mesma do começo ao fim: numa escala de 0 a 10, em que 0 é nenhuma dor e 10 é a pior dor imaginável, aceita-se até 5 durante o exercício, e o que decide é o dia seguinte. Se em 24 horas a dor voltou ao nível de sempre, a carga estava certa. Se continuou mais alta, a carga recua um degrau, sem parar o treino.

Primeiro degrau: isometria

A isometria é contrair o músculo sem mover o braço, e é por onde se começa quando qualquer movimento dói. Em pé ao lado de um batente de porta, com o cotovelo dobrado e colado ao corpo, empurra-se o dorso da mão contra o batente como se fosse girar o braço para fora, sem que nada se mova. Sustenta-se por 10 segundos, com 10 repetições, uma a duas vezes por dia. Repete-se na direção contrária, empurrando a palma contra o batente, e depois empurrando o cotovelo para trás. A contração sem movimento costuma doer pouco e já reduz a dor em repouso.

Segundo degrau: rotação externa com elástico

Este é o exercício que mais rende no ombro do idoso. O elástico fica preso na maçaneta, na altura do cotovelo. Em pé de lado, com uma toalha de rosto enrolada embaixo da axila para manter o braço afastado do tronco, segura-se a ponta do elástico e gira-se o antebraço para fora, longe da barriga, mantendo o cotovelo colado à toalha. O movimento é curto e lento, com dois segundos para ir e três para voltar. São três séries de 10 a 15 repetições, três vezes por semana. A carga sobe quando 15 repetições ficam fáceis, com a troca do elástico por um mais forte ou com um passo para longe da porta.

Terceiro degrau: elevação com controle

Com o polegar apontado para cima, o braço sobe à frente do corpo, um pouco para o lado, até a altura em que a dor chega ao limite combinado, e desce devagar. Subir contando até dois e descer contando até quatro, porque a descida controlada é onde o tendão mais trabalha. Quem não consegue subir sozinho começa deslizando a mão pela parede, deixando os dedos caminharem para cima, o que reduz o peso do braço.

Quarto degrau: carga e vida real

Entram remada com elástico preso na maçaneta, apoio de mãos na parede, e o gesto que a pessoa perdeu, treinado com peso leve na altura em que ele acontece de verdade: pendurar a toalha no varal, alcançar o pote no armário, empurrar a janela. Ombro só volta a fazer o que treina fazer.

O prazo de avaliação é de 12 semanas. A dor costuma começar a ceder entre a quarta e a sexta semana, e a carga tolerada muda de patamar entre a oitava e a décima segunda. Trocar de tratamento antes disso costuma impedir que qualquer um deles funcione, e é uma das razões mais comuns de fracasso no ombro.

Massagem, ultrassom e infiltração no ombro

Os recursos passivos não são inúteis, e a seção anterior já disse que eles empatam com o exercício nas primeiras semanas. O que eles não fazem é deixar alguma coisa depois. A terapia manual, quando somada ao exercício, reduz a dor num grau pequeno, e não está claro que melhore a função ¹⁵. Comparada a um aparelho desligado, a combinação de terapia manual e exercício melhora um pouco a função e não muda a dor de forma consistente, e traz mais desconforto passageiro depois da sessão ¹². Isso não a torna inútil: dor bem aliviada permite treinar. Torna-a acompanhante, não tratamento.

Os recursos elétricos e sonoros usados sozinhos têm sustentação frágil. O que existe de mais concreto é o ultrassom terapêutico na tendinite com depósito de cálcio, em que ele leva vantagem sobre o aparelho desligado. No resto dos casos não há do que se agarrar ¹³. As ondas de choque seguem com resultado inconstante na doença do manguito, com ou sem calcificação ¹⁴.

A infiltração de corticoide merece um parágrafo à parte porque é muito usada. Ela alivia rápido e alivia por pouco tempo, e no ombro congelado essa dianteira sobre o exercício some por volta da sétima semana ²⁰. O uso que faz sentido é o de janela: enquanto a dor está baixa, o treino avança e ganha terreno. Repetir a agulha sem nunca chegar ao exercício devolve a pessoa ao mesmo ponto meses depois, com o tendão mais frágil.

Cirurgia de ombro: quando ela é necessária

Duas cirurgias diferentes costumam ser embaralhadas na conversa, e o que se sabe sobre cada uma é bem diferente.

A primeira é a descompressão subacromial, que raspa osso e tecido para alargar o corredor por onde o tendão passa. Comparada a uma cirurgia de mentira, feita só com a entrada da câmera, ela não melhora dor, função nem qualidade de vida até um ano, e esse é um dos achados mais firmes que existem sobre o ombro ¹⁶. Dez anos depois, o resultado se mantém: nem sobre a cirurgia de mentira nem sobre o exercício ela mostra vantagem, e as diferenças ficam abaixo do que a pessoa consegue perceber ¹⁸. Em 32 hospitais britânicos, com 51 cirurgiões, o desfecho foi o mesmo ¹⁷. Ou seja, a parte da cirurgia que consiste em alargar o espaço não é a que faz diferença.

A segunda é o reparo da ruptura, que costura o tendão rompido. Aqui existe algum ganho, e ele é pequeno. Em rupturas completas, um ano depois, quem opera e faz exercício tem cerca de 1 ponto a menos de dor numa escala de 0 a 10, em que 10 é a pior dor imaginável, e 6 pontos a mais de função numa escala de 0 a 100, em que 100 é o ombro que faz tudo. A comparação é com quem faz apenas exercício ¹⁹. A diferença é real e modesta, e precisa ser pesada contra o tempo de recuperação, o período de imobilização e o risco cirúrgico de cada pessoa.

O que empurra a decisão para a cirurgia não é o laudo, é a história: ruptura depois de trauma, perda súbita de força com braço que não sustenta, e dor que não cedeu depois de meses de tratamento bem conduzido. Fora desses cenários, o exercício é o ponto de partida, e ele não fecha nenhuma porta.

O que a dor no ombro tira do dia

O ombro doente cobra caro em autonomia, e a conta aparece antes de a pessoa reclamar. Vestir passa a demorar, e a blusa fechada dá lugar à de abrir. O cabelo deixa de ser penteado até o alto. A pessoa passa a lavar as costas com dificuldade e a evitar o banho de chuveiro alto. Os objetos migram das prateleiras de cima para o balcão. E a mão do lado que dói para de carregar sacola, o que joga todo o peso para o outro braço.

Dois efeitos merecem atenção especial na velhice. O primeiro é o sono: dor noturna repetida derruba o descanso, e a falta de sono piora dor, humor e disposição para qualquer treino. O segundo é a segurança. Braço que não sustenta peso é braço que não segura o corrimão com firmeza, não empurra o corpo para cima apoiado no braço da poltrona e não amortece uma queda. Idosos com dor no ombro relatam mais dificuldade nas tarefas do dia a dia e pior qualidade de vida mesmo quando não procuraram atendimento por causa disso ⁴. O braço entra na estratégia de apoio do corpo, assunto de quedas em idosos.

Existe ainda uma consequência indireta que passa despercebida. Quem para de usar o braço deixa de fazer exercício de qualquer tipo, e o desuso alcança o corpo todo. A perda de massa e força que vem daí tem nome e tem tratamento, e está descrita em sarcopenia.

Dor no ombro: quando procurar o médico

Os sinais espalhados pelas seções anteriores cabem numa lista só. Todos eles tiram o ombro da rota do exercício e colocam a avaliação médica na frente: braço que não sustenta o próprio peso ou que cai quando colocado no alto, sobretudo depois de queda ou puxão; dor nos dois ombros com rigidez matinal longa e dificuldade de levantar os braços ao acordar; dor acompanhada de febre, com a articulação quente e vermelha; dor constante que não muda com posição nenhuma, associada a perda de peso sem explicação ou a histórico de câncer; formigamento ou perda de força na mão; e deformidade visível depois de trauma.

Um último sinal não nasce no ombro e mesmo assim aparece nele: dor no ombro esquerdo acompanhada de falta de ar, suor frio, náusea ou aperto no peito, principalmente ao esforço, é motivo de atendimento de urgência. O coração refere dor para essa região, e essa é a única forma de dor no ombro que não espera.

Fora desses casos, o caminho é o inverso do que a intuição sugere. Ombro que dói não pede tipoia nem repouso prolongado: braço imobilizado por semanas endurece, e a rigidez que se instala custa mais a sair do que a dor original.

O que fazer nesta semana

Comece medindo, porque sem linha de base não há como saber se algo mudou. Marque na parede com uma fita até onde a mão do lado dolorido alcança sem dor, anote a data ao lado e escreva três tarefas que hoje estão perdidas por causa do ombro. Nas noites desta semana, durma de barriga para cima com o braço apoiado num travesseiro sobre a barriga, e pare de deitar sobre o lado que dói.

Escolha uma hora fixa do dia e faça a isometria no batente da porta, 10 segundos de contração por 10 repetições, nas três direções, uma a duas vezes por dia. Assim que a dor em repouso baixar, prenda um elástico na maçaneta e comece a rotação externa com a toalha embaixo da axila, três séries de 10 a 15 repetições, três vezes por semana, respeitando a régua de dor até 5 e conferindo no dia seguinte se ela voltou ao de sempre. Enquanto isso, tire da prateleira de cima o que se usa todo dia e passe a vestir a manga do lado dolorido primeiro, tirando por último.

Procure avaliação presencial se o braço não sustentar o peso, se a dor for nos dois ombros com rigidez matinal longa, se a marca da parede não subir depois de um mês de treino, ou se o sono continuar quebrado apesar do ajuste de posição. O atendimento domiciliar monta essa progressão dentro da casa, com a porta, a maçaneta e a prateleira que a pessoa usa todo dia.

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