Hipertensão arterial no idoso

O que muda na pressão depois dos 60

A hipertensão arterial do idoso não é a mesma doença do adulto de quarenta anos. Com o passar das décadas a artéria perde elastina e ganha colágeno, o que a deixa mais rígida. Um tubo rígido não amortece o jato de sangue que sai do coração a cada batida, e o resultado aparece no aparelho: a pressão máxima sobe e a mínima acompanha pouco, ou até desce. Aquela medida de 165 por 70 mmHg, tão comum no consultório de geriatria, tem exatamente essa origem.

Esse padrão tem nome, hipertensão sistólica isolada, e responde pela maior parte dos casos na terceira idade. Ele explica por que a conduta muda: baixar a máxima com remédio costuma puxar a mínima para baixo junto, e a mínima, que já estava reduzida, é a pressão com que o coração se irriga no repouso entre as batidas.

Junto da rigidez arterial, o corpo do idoso muda de outras duas maneiras. Os sensores de pressão do pescoço, que corrigem a queda quando a pessoa se levanta, ficam preguiçosos. O rim, por sua vez, segura mais sal, o que torna a pressão mais sensível ao saleiro do que era aos cinquenta anos. Os três fenômenos convivem, e a soma deles explica por que tratar a hipertensão geriátrica exige mais cuidado com a dose do que na meia-idade.

A hipertensão geriátrica em números

Entre os idosos brasileiros que sabem do diagnóstico e tomam remédio, pouco mais da metade alcança a pressão recomendada. O estudo ELSI-Brasil, que avaliou idosos em todo o país, encontrou controle adequado em 51,1% deles, com diferença clara entre quem tem plano de saúde e quem depende só do serviço público ¹. A outra metade continua exposta ao dano que o tratamento pretendia evitar.

O dano tem endereço conhecido. Pressão alta sustentada engrossa o músculo do coração, danifica o filtro do rim e agride os pequenos vasos do cérebro, e essa terceira via é a que mais assusta as famílias que atendo, porque leva ao acidente vascular cerebral e à demência vascular.

Do outro lado da conta está o tratamento em excesso, que também tem número. Uma revisão de 58 ensaios clínicos, com mais de 280 mil participantes, mostrou que os anti-hipertensivos praticamente dobram o risco de episódios de hipotensão e aumentam em 28% o de desmaio, mesmo reduzindo a mortalidade e o risco de derrame ⁶. O remédio funciona, e cobra um preço que precisa ser vigiado de perto no idoso.

Qual é a meta de pressão para o idoso

A pergunta que toda família faz tem resposta em duas partes. A primeira vem dos ensaios clínicos. No braço do estudo SPRINT que reuniu 2.636 participantes com 75 anos ou mais, perseguir uma sistólica abaixo de 120 mmHg reduziu em cerca de um terço os eventos cardiovasculares e a mortalidade por qualquer causa, na comparação com o alvo de 140 mmHg ³. O estudo chinês STEP, com 8.511 idosos de 60 a 80 anos, encontrou o mesmo sentido: manter a máxima entre 110 e 130 mmHg reduziu em 26% os eventos cardiovasculares em relação à faixa de 130 a 150 ⁴.

A segunda parte da resposta vem de quem entrou nesses estudos. Os participantes caminhavam, moravam em casa e não tinham demência avançada, insuficiência cardíaca grave nem histórico de quedas frequentes. Uma revisão dedicada aos maiores de 60 anos coloca a régua em um ponto mais cauteloso: manter a pressão abaixo de 150 por 90 mmHg melhora os desfechos com folga, e a evidência a favor de alvos mais baixos que esse é menos consistente, além de vir acompanhada de mais hipotensão, mais desmaio e mais remédio na receita ⁵.

Fragilidade muda o cálculo. No idoso que já perdeu reserva, o mesmo remédio que protege o vaso pode custar uma queda, uma fratura e a independência que restava. Nesse ponto o alvo passa a ser negociado com o médico, e a decisão leva em conta o grau de fragilidade, a expectativa de vida e o que a pessoa suporta sem sintoma. Não existe número único que sirva para todos os idosos.

O outro lado do problema: a pressão que cai ao levantar

A queixa chega quase sempre pela mesma frase: "ele levanta da cama e escurece a vista". O nome técnico do achado é hipotensão ortostática, a queda de pelo menos 20 mmHg na máxima ou de 10 mmHg na mínima nos três primeiros minutos em pé. Existe ainda uma versão mais rápida do fenômeno, que acontece nos primeiros segundos depois de levantar e some antes de completar um minuto. Ela passa despercebida no aparelho comum e, quando a pressão é registrada de forma contínua, aparece em cerca de 29% dos idosos avaliados, chegando a 35% entre os que frequentam ambulatório de geriatria ⁸.

Boa parte dessas quedas de pressão vem do próprio tratamento. Uma revisão de ensaios randomizados apontou os betabloqueadores e os antidepressivos tricíclicos como os que mais elevam o risco de hipotensão ortostática, enquanto os vasodilatadores, os bloqueadores de canal de cálcio e os inibidores da enzima conversora praticamente não se separaram do placebo ⁹. A conclusão útil para a família é direta: a tontura ao levantar merece revisão da receita, não paciência.

Há uma nuance que costuma escapar. Uma análise conjunta de nove ensaios clínicos, com 29 mil participantes, mostrou que a presença de hipotensão ortostática antes do tratamento não anula o benefício de baixar a pressão, e portanto não justifica, sozinha, deixar a hipertensão sem tratar ⁷. O que ela justifica é ajustar o esquema, escalonar os horários e medir a pressão também em pé.

A consequência prática dessa perda de pressão é a queda de verdade. Tontura, insegurança nos primeiros passos e escurecimento da vista aparecem justamente quando o idoso sai da cama à noite para o banheiro, e esse é um dos cenários mais frequentes de fratura em casa. O tema aparece com detalhe em fatores de risco para quedas.

Pressão alta e memória caminham juntas

A hipertensão danifica os vasos finos que irrigam a substância branca do cérebro, e o efeito acumulado desse dano aparece anos depois como lentidão de raciocínio, dificuldade de organizar tarefas e marcha arrastada. No braço cognitivo do SPRINT, com 9.361 participantes, o controle mais rigoroso da pressão reduziu em 19% o aparecimento de comprometimento cognitivo leve e em 15% o desfecho combinado de comprometimento e demência, embora a redução da demência isolada não tenha alcançado significância estatística ¹⁰.

O achado sustenta uma frase que repito nas visitas: cuidar da pressão é cuidar da cabeça. Quem quiser aprofundar encontra o caminho completo em declínio cognitivo leve.

Como medir a pressão em casa

A medida caseira vale mais do que a do consultório para acompanhar o tratamento, desde que seja feita com método. O aparelho deve ser digital de braço, nunca de pulso, e o manguito precisa ser do tamanho certo para a circunferência do paciente.

A rotina que dá um número confiável

Cinco minutos sentado antes da primeira medida, sem conversar. As costas apoiadas na cadeira, os pés inteiros no chão, as pernas descruzadas e o braço apoiado na mesa, na altura do coração. Duas medidas com um minuto de intervalo, no mesmo horário da manhã e da noite, anotadas em um caderno que vá junto na consulta. Café, cigarro e bexiga cheia alteram o resultado e devem ficar para depois.

A medida em pé, que quase ninguém faz

No idoso, uma terceira medida importa tanto quanto as outras duas. Depois de registrar a pressão sentado, peça ao seu familiar que fique em pé, com apoio por perto, e meça de novo com um minuto e com três minutos. A diferença entre a medida sentado e as medidas em pé é o que revela a hipotensão ortostática, e é o dado que costuma faltar quando a família relata tontura ao médico. Uma queda de 20 mmHg na máxima ou de 10 mmHg na mínima merece registro e conversa.

O que o exercício faz com a pressão

O exercício não é complemento do tratamento da hipertensão, integra o tratamento. O tamanho do efeito costuma surpreender quem esperava pouco do movimento.

Treino de força

Uma metanálise de ensaios com idosos mostrou que o treino de força reduz a pressão máxima em 6,88 mmHg e a mínima em 3,37 mmHg. No subgrupo que já tinha diagnóstico de hipertensão, a queda da máxima chegou a 10,42 mmHg, com protocolos de intensidade moderada, entre 60 e 80% da carga máxima ¹¹. A magnitude se aproxima da de um medicamento em dose inicial, com a diferença de que o treino também devolve força de perna, equilíbrio e autonomia.

Exercício aeróbico

Um estudo que comparou várias modalidades entre si, em adultos de meia-idade e idosos com hipertensão, encontrou redução de 9,25 mmHg na máxima com exercício aeróbico ¹². Caminhada em ritmo confortável e bicicleta estacionária entram nessa conta, o que abre alternativas para quem tem dor articular ou medo de cair.

Cada modalidade age em um alvo

Uma comparação de sete modalidades em pessoas acima de 60 anos mostrou que o efeito depende do que se quer melhorar: treino resistido e plataforma vibratória se destacaram na saúde do endotélio, a camada interna do vaso que comanda a dilatação, enquanto caminhada e exercício aeróbico renderam mais na redução da rigidez arterial ². A leitura prática é que o programa precisa combinar força e resistência, em vez de apostar em uma só forma de treino. Quando o exercício vem acompanhado de ajuste alimentar e acompanhamento próximo, a queda da máxima passa dos 20 mmHg, como mostra a página sobre remédio ou tratamento não medicamentoso.

Como a fisioterapia entra no cuidado

O fisioterapeuta que atende em casa costuma ser o profissional que mede a pressão do paciente com mais frequência ao longo do mês. Quem mede tantas vezes enxerga o que uma consulta isolada não mostra.

Medir antes, durante e depois

A pressão é aferida no início da sessão, o esforço é ajustado à resposta e uma nova medida encerra o atendimento. Um registro de várias semanas mostra padrões que a consulta trimestral não captura, como a máxima que sobe demais no esforço, a queda exagerada depois do treino ou a tontura que aparece sempre no mesmo horário do remédio.

Progredir a carga com segurança

O cuidado técnico está na respiração. Prender o ar durante o esforço, a chamada manobra de Valsalva, provoca picos de pressão que não interessam a ninguém, e por isso a orientação de soltar o ar na fase de força acompanha cada exercício. A carga sobe aos poucos, sessão após sessão, e o cansaço relatado pelo paciente guia a progressão tanto quanto o número no aparelho.

Tratar a tontura e o risco de queda

Quando a hipotensão ortostática aparece, a fisioterapia tem o que oferecer antes mesmo de qualquer ajuste de receita: sentar na beira da cama por um minuto antes de levantar, contrair as panturrilhas algumas vezes antes do primeiro passo, elevar a cabeceira da cama e reforçar a musculatura de perna que ajuda o sangue a voltar. Junto disso entram a avaliação do equilíbrio e a revisão do ambiente, descritas em adaptação do ambiente domiciliar.

Avisar o médico no momento certo

A fisioterapia caminha ao lado do médico assistente, nunca no lugar dele. Máxima acima de 180 mmHg em repouso, queda importante ao levantar, dor no peito, falta de ar desproporcional ao esforço ou desmaio interrompem a sessão e viram comunicação imediata. Vale o mesmo para o excesso de medicamentos, tema tratado em polifarmácia no idoso.

O que fazer em casa a partir de hoje

Três hábitos sustentam o controle da pressão no idoso, e nenhum deles depende de consulta marcada. O primeiro é a medida com método, duas vezes ao dia durante a semana que antecede cada consulta, com a aferição em pé incluída e tudo anotado no papel. O segundo é o movimento constante: treino de força duas a três vezes por semana, somado a caminhada ou bicicleta nos outros dias, na intensidade em que ainda seja possível conversar. O terceiro é o sal, que no idoso pesa mais do que na meia-idade, e mora menos no saleiro da mesa do que no embutido, no caldo em cubo, no queijo e no pão.

Alguns sinais pedem conversa com o médico sem esperar a próxima consulta: tontura ao levantar que se repete, queda com ou sem lesão, inchaço novo nas pernas, falta de ar ao deitar e medidas de máxima que oscilam muito ao longo do dia. Nenhum deles significa parar o remédio por conta própria. Suspender anti-hipertensivo sem orientação expõe o idoso ao pico de pressão, que é justamente o que se quer evitar.

Uma observação vale para a família inteira. O controle da pressão melhora quando alguém assume a tarefa de anotar, lembrar do horário e levar o caderno à consulta. No atendimento domiciliar essa função aparece de forma natural, porque o fisioterapeuta vê a caixa de remédios, a cadeira em que o paciente levanta com dificuldade e o tapete solto do corredor, tudo na mesma visita.

Perguntas frequentes

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