Espasticidade após AVC: o que é, o que piora e como tratar

O que é espasticidade após AVC

Depois de um AVC, o lado do corpo atingido costuma passar por duas fases. Na primeira, o braço e a perna ficam moles, sem força e sem tensão, e a família descreve um membro caído. Semanas depois, em parte das pessoas, esse mesmo membro começa a endurecer: a mão fecha sozinha, o cotovelo dobra e encosta no peito, o pé aponta para baixo. Essa segunda fase tem nome, espasticidade, e está entre as sequelas mais frequentes do derrame.

O que acontece por dentro explica o que se vê por fora. O cérebro não serve apenas para mandar o músculo contrair. Ele também freia os reflexos da medula, que, sem esse freio, reagem demais ao estiramento. Quando o AVC lesa as vias que descem do cérebro para a medula, o freio some e o músculo passa a responder a cada puxão com uma contração exagerada. O músculo não ficou forte, ficou desgovernado. A distinção importa porque espasticidade e fraqueza convivem no mesmo braço, e tratar uma não resolve a outra.

O quadro está longe de ser raro. Entre quem teve AVC, cerca de 25 em cada 100 desenvolvem espasticidade. A proporção sobe para perto de 40 em cada 100 quando o derrame deixou fraqueza de um lado do corpo, e a forma grave, a que impede a mão de abrir ou o cotovelo de esticar mesmo com ajuda, aparece em cerca de 1 em cada 10 desses casos¹.

Quando a espasticidade aparece depois do AVC

Ela não surge no dia do derrame. A fase mole do início pode durar de algumas horas a muitas semanas, e a tensão vai subindo aos poucos a partir daí. Os sinais iniciais costumam aparecer nas primeiras semanas, e a rigidez pode continuar a crescer ao longo dos meses seguintes, o que explica por que tanta família só percebe o problema depois da alta, já em casa.

Três características antecipam quem vai endurecer. A mais forte é o tamanho da fraqueza: quem saiu do AVC com fraqueza moderada ou grave tem mais de seis vezes mais chance de desenvolver espasticidade. As outras duas são a perda de sensibilidade no lado afetado e o AVC hemorrágico, que quase dobra a chance em relação ao isquêmico¹. No braço, a fraqueza avaliada um mês depois do derrame continua sendo o melhor indicador seis meses adiante².

Saber disso muda a conduta da família. Se o derrame deixou o braço muito fraco e dormente, a espasticidade é provável e convém procurá-la de propósito nas consultas dos primeiros meses, em vez de esperar a mão fechar para perguntar.

Quais são os sinais de espasticidade

A espasticidade após AVC tem um desenho reconhecível, quase sempre o mesmo. No braço, o ombro puxa para junto do corpo, o cotovelo dobra, o punho vira para baixo e a mão fecha em punho, com o polegar preso dentro dos dedos. Na perna, o joelho fica duro e esticado, o pé aponta para baixo e vira para dentro, e os dedos se curvam em garra. Quem anda com esse padrão joga a perna para o lado, num arco, porque ela não dobra para dar o passo.

Alguns sinais são menos óbvios, e a família costuma não ligá-los à espasticidade: tremor rítmico do pé quando ele encosta no chão ou no apoio da cadeira de rodas, espasmos que dobram a perna à noite e acordam a pessoa, dor ao vestir a camisa pelo braço afetado, dificuldade para limpar a palma da mão, que fica úmida e com cheiro, e pele macerada na dobra do cotovelo.

Um teste simples ajuda a reconhecer o quadro, porque a espasticidade depende da velocidade. Movido devagar para cima, o punho da pessoa cede; movido rápido, ele trava num freio que parece uma mola. O fisioterapeuta mede esse freio com a escala de Ashworth modificada, que vai de 0, quando não há aumento de tensão, a 4, quando a articulação fica presa dobrada ou esticada. A partir do grau 3 a espasticidade é considerada grave, porque o movimento passivo já fica difícil¹.

Espasticidade, rigidez ou encurtamento: como diferenciar

Nem todo braço duro depois do AVC é espasticidade, e a diferença decide o tratamento. O músculo que ficou semanas na mesma posição encurta, e o encurtamento não depende de velocidade: devagar ou rápido, a articulação para no mesmo ponto, como se batesse num batente. Esse quadro se chama contratura, ou retração, e a toxina botulínica não o desfaz, porque não há contração exagerada para relaxar, e sim tecido que perdeu comprimento.

Na prática, os dois costumam andar juntos. A espasticidade mantém o cotovelo dobrado, o cotovelo dobrado por semanas faz o músculo encurtar, e o músculo encurtado reforça o reflexo de estiramento. Quanto mais cedo a espasticidade é tratada, menor a parte de contratura que se forma, e por isso o tempo pesa tanto nesse assunto. O mesmo raciocínio vale para o tornozelo e está detalhado na página de pé caído e pé equino.

No dia a dia, todo braço duro é chamado de rígido, e esta página também usa a palavra assim. No consultório, porém, rigidez é o nome de outro quadro, o do Parkinson: ela não depende da velocidade, aparece dos dois lados e vem acompanhada de lentidão de movimento. A espasticidade do AVC fica no lado afetado, poupa o outro e cresce justamente com a pressa.

O que piora a espasticidade

A espasticidade oscila de um dia para o outro, e quem cuida percebe isso antes de qualquer profissional. A razão é que o reflexo sem freio responde a qualquer estímulo que incomode o corpo, mesmo que venha de longe do braço. Quando a rigidez piora de repente, sem nada ter mudado no treino, a primeira pergunta é o que está incomodando.

Antes de pedir mais remédio, portanto, o primeiro passo é olhar o corpo inteiro. Muitas vezes a rigidez volta ao que era quando a infecção urinária é tratada ou a constipação se resolve, e aumentar o relaxante muscular nesse momento só soma sonolência. A posição também conta: sentar torto, com o braço pendurado para fora da cadeira, ou deitar sempre sobre o mesmo lado mantém o músculo encurtado e alimenta a tensão.

Espasticidade após AVC tem cura?

No sentido de desaparecer para sempre, não. A lesão no cérebro que tirou o freio continua lá, e a espasticidade é a forma visível dela. Mas não ter cura é diferente de não ter o que fazer. Com tratamento, a tensão pode ser mantida num nível que permite abrir a mão para lavar, vestir sem dor, apoiar o pé inteiro no chão e dormir sem espasmo, e esse é o objetivo realista do tratamento.

Em parte dos casos, a espasticidade diminui com o tempo, à medida que o movimento voluntário volta. Em outra parte, ela se instala e exige cuidado contínuo. O que separa um grupo do outro não é só a gravidade do AVC: é também o que se faz nos primeiros meses para impedir que o músculo encurte.

Tratar também não significa zerar a tensão. Alguma espasticidade na perna ajuda a pessoa a ficar em pé, porque dá firmeza ao joelho, e retirar toda ela pode deixar a perna mole demais para sustentar o peso. O alvo do tratamento é o que atrapalha a vida, e não o número da escala.

Tratamento da espasticidade após AVC: o que funciona

Entre as medidas da fisioterapia, as que têm melhor sustentação contra a espasticidade são as ativas: eletroestimulação, treino de força e pedalar numa bicicleta ergométrica, com ou sem eletroestimulação nos músculos da perna. O alongamento, tanto o feito com movimento quanto o mantido por uma órtese de posicionamento, fica um degrau abaixo. A conclusão prática é dar prioridade ao que a pessoa faz ativamente, e não só ao que se faz nela³.

Eletroestimulação

A eletroestimulação usa corrente de baixa intensidade aplicada na pele, sobre o nervo ou sobre o músculo. Na perna de quem teve o AVC há mais tempo, somada ao restante da fisioterapia, ela reduz a espasticidade mais do que a fisioterapia sozinha, e o efeito aparece quando cada aplicação passa de 30 minutos⁴. Nos três primeiros meses depois do derrame, só a toxina botulínica tem resultado mais firme do que ela⁵.

Treino de força

Durante décadas, evitou-se fortalecer o lado espástico, com medo de aumentar a tensão. Esse receio não se confirmou. O treino de força devolve mais força e mais função ao braço e à perna do que as outras terapias, sem aumentar a espasticidade além do que elas aumentam, e o treino mais intenso rende mais do que o leve⁶. Músculo espástico também é músculo fraco, e é a força que devolve a capacidade de levantar da cadeira.

Alongamento e órteses

O alongamento continua no plano, mas com a expectativa ajustada. Alongar com as mãos, do jeito comum, não tem efeito demonstrado sobre a espasticidade em si, embora melhore o uso da mão e as tarefas do dia a dia. Os aparelhos que mantêm o alongamento por mais tempo, como as talas de posicionamento, reduzem a tensão do punho e da mão^7,8.

A órtese tem um custo que precisa ser vigiado. O aparelho que alonga punho e dedos pode causar dor, a tala de polegar pode abrir ferida na pele, e o ganho desses recursos sobre o encurtamento já instalado ainda é incerto⁹. A tala certa é a que foi moldada para aquela mão, usada pelo tempo combinado e retirada todos os dias para olhar a pele.

Ondas de choque e agulhamento seco

Duas técnicas mais recentes entram como complemento. As ondas de choque, aplicadas sobre o músculo espástico com aparelho próprio, reduzem a espasticidade e a dor e aumentam a amplitude de movimento da perna, com melhor resultado em baixa frequência e baixa pressão¹⁰. O agulhamento seco, feito com agulha fina, sem medicamento, dentro do músculo, reduz a espasticidade no curto prazo, com o efeito mais forte na panturrilha, justamente o músculo que mantém o pé apontado para baixo¹¹. O efeito duradouro das duas ainda não está estabelecido, e nenhuma substitui o treino.

Toxina botulínica e fisioterapia na espasticidade

Fora da fisioterapia, a principal ferramenta contra a espasticidade localizada é a toxina botulínica, aplicada por médico, em geral neurologista ou fisiatra, direto nos músculos que mais travam. Ela bloqueia o sinal do nervo para aquele músculo e reduz a tensão de forma localizada, sem dar sono e sem enfraquecer o resto do corpo. O efeito começa em alguns dias, chega ao máximo em poucas semanas e vai passando com o tempo, e por isso a aplicação é repetida periodicamente.

O momento da aplicação importa. Aplicada nos três primeiros meses depois do AVC, quando a espasticidade aparece cedo, ela reduz a tensão de forma consistente, e há sinal de que o resultado supera o da aplicação feita depois desse prazo⁵. Em muitos casos, ela só é lembrada quando a mão já está fechada há um ano, e a essa altura parte da rigidez já virou encurtamento.

O ponto que mais se perde é o que vem depois da agulha. A toxina relaxa o músculo, mas não ensina o braço a se mexer. Somada à reabilitação, ela devolve movimento com mais frequência na perna do que no braço, e o ganho de função depende do treino que vem junto¹².

As semanas seguintes à aplicação são uma janela: com o músculo mais solto, dá para alongar mais longe, ajustar a tala, treinar abrir a mão e apoiar o pé inteiro. Sem esse treino, a toxina compra alívio por alguns meses e devolve o mesmo braço quando o efeito passa.

Para saber se o tratamento está funcionando, o que o braço volta a fazer conta mais do que o grau na escala. Antes da aplicação, o ideal é combinar com o médico e com o fisioterapeuta duas ou três metas concretas, do tipo abrir a mão o bastante para cortar as unhas, vestir a manga sem dor ou apoiar o calcanhar no chão ao andar. Na consulta seguinte, a pergunta é se essas metas foram alcançadas, e é essa resposta que decide repetir a dose, mudar os músculos escolhidos ou tentar outro caminho.

Qual relaxante muscular é indicado após um AVC

Além da toxina, existem remédios por boca para a espasticidade, como o baclofeno e a tizanidina, e a escolha é do médico. Eles agem no corpo inteiro, e não só no músculo que trava, e por isso cobram um preço em sonolência, tontura, sensação de fraqueza e, em algumas pessoas, confusão. O relaxante ideal reduziria a espasticidade sem tirar o movimento voluntário e sem sedar, e nem sempre o comprimido consegue isso.

Quando o problema está concentrado em poucos músculos, como a mão e o punho ou a panturrilha, a toxina local costuma fazer mais sentido do que o comprimido. Quando a espasticidade se espalha pelo corpo, o remédio oral ganha espaço. Nos dois casos, parar ou trocar por conta própria é arriscado, e o baclofeno, em especial, não pode ser suspenso de repente.

Os calmantes da família do diazepam também relaxam o músculo, mas depois dos 65 estão entre os remédios que mais causam queda e confusão, e raramente são a melhor escolha para essa finalidade. A revisão da receita inteira é tema da página de polifarmácia no idoso.

Quando nem o comprimido nem a toxina controlam a espasticidade grave, existem procedimentos feitos por especialista. O bloqueio do nervo com fenol ou álcool age por mais tempo que a toxina num grupo muscular grande. A bomba de baclofeno, implantada sob a pele, libera o remédio direto no líquido que envolve a medula, em dose muito menor que a do comprimido. Quando o encurtamento já está instalado, a cirurgia ortopédica alonga o tendão ou libera a articulação. São caminhos para poucos casos, e a indicação depende de pesar, pessoa a pessoa, o ganho esperado contra o risco.

Espasticidade no idoso: o que muda depois dos 70

Tudo o que veio até aqui vale para qualquer idade. Depois dos 70, quatro fatores mudam de peso, e é neles que o cuidado se decide.

O primeiro é a pele. A pele fina do idoso aguenta menos pressão, e tala mal ajustada, dobra do cotovelo sempre fechada e úmida e calcanhar apoiado no mesmo ponto viram ferida em poucos dias. A lesão por pressão e a laceração de pele são complicações da espasticidade tanto quanto a mão fechada, e cada ferida volta a aumentar a tensão.

O segundo é o osso. Muitos idosos chegam ao AVC com osteoporose, e o lado paralisado perde osso depressa por falta de carga. O alongamento feito às pressas, por quem quer soltar o braço de uma vez, pode machucar articulação e osso frágil. O alongamento certo é lento, sem tranco, e para no ponto em que o músculo resiste.

O terceiro é o ombro do lado afetado, o ponto mais vulnerável depois do derrame. Sem o controle dos músculos, ele desce e sai parcialmente do encaixe, e a dor que vem daí está entre as queixas mais comuns depois do AVC e entre as que mais aumentam a espasticidade. Puxar a pessoa pelo braço afetado na hora de levantar é o jeito mais rápido de machucar esse ombro, e a dor no ombro no idoso tem conduta própria.

O quarto é a margem para remédio. O relaxante muscular por boca, somado aos outros remédios que o idoso já usa, aumenta a sonolência e o risco de queda, e quem tem um lado do corpo mais fraco costuma cair para esse lado, sem a mão para amortecer.

Nessa idade, portanto, o tratamento da espasticidade acontece menos no consultório e mais na rotina da casa: como a pessoa senta, como deita, como passa da cama para a cadeira, o que se faz todos os dias com o braço. Quando a família precisa de acompanhamento para montar essa rotina, a reabilitação pós-AVC em casa leva a avaliação da espasticidade e a orientação ao cuidador para o lugar onde o problema aparece, em Belo Horizonte e Nova Lima.

Exercícios de fisioterapia para espasticidade em casa

Os exercícios abaixo servem para a maioria das pessoas com espasticidade depois do AVC, mas a dose e a escolha dependem da avaliação. Uma regra serve para todos, a da velocidade: como a espasticidade cresce com a pressa, todo movimento feito no braço ou na perna afetada é lento, sem tranco e sem balanço.

Alongamento lento do punho e dos dedos

O objetivo deste exercício é manter o comprimento do músculo e o uso da mão, mais do que baixar a espasticidade. Com a pessoa sentada e o antebraço apoiado na mesa, quem ajuda segura a mão aberta por baixo e leva o punho para cima devagar, mantendo os dedos esticados. Quando o músculo resistir, parar nesse ponto e esperar: em alguns segundos a tensão cede e o punho avança um pouco mais. Repetir algumas vezes, todos os dias.

Carga no braço, sentado

Sentada na beira da cama, com os pés no chão, a pessoa coloca a mão afetada espalmada no colchão, ao lado do quadril, com os dedos virados para trás e o cotovelo esticado, e inclina o corpo para esse lado, passando peso para o braço. O peso abre a mão e alonga os músculos que dobram o punho sem que ninguém precise forçar. Se a mão não abrir sozinha, quem ajuda abre antes de apoiar.

Mão aberta sobre a mesa

A mão afetada fica espalmada sobre a mesa, e a outra mão pressiona de leve o dorso para manter os dedos esticados. Na mesma posição, deslizar a mão para a frente e para trás sobre um pano treina o ombro sem carregar peso.

Sentar e levantar

Levantar da cadeira com os dois pés bem apoiados, o pé do lado afetado um pouco mais para trás, é ao mesmo tempo treino de força da perna e de carga no lado fraco. Começar por uma cadeira mais alta, com apoio à mão, e baixar a altura conforme a força cresce.

Pedalar

A pedaleira portátil em frente à poltrona, ou a bicicleta ergométrica quando há equilíbrio para montar, movimenta joelho e tornozelo em ritmo contínuo e está entre as medidas ativas com melhor sustentação contra a espasticidade da perna³.

Nenhum desses exercícios deve doer. A dor durante o alongamento é sinal para parar e rever o movimento, porque ela está entre os gatilhos que mais aumentam a própria espasticidade. Quando a pessoa já fica em pé, os exercícios de equilíbrio completam o plano.

Como posicionar e transferir sem piorar a espasticidade

Quem tem espasticidade grave passa boa parte do dia na poltrona ou na cama, e a posição dessas horas trabalha contra ou a favor do tratamento. Na poltrona, o braço afetado fica apoiado num travesseiro ou numa mesa à frente, com a mão aberta e o cotovelo um pouco esticado, e nunca pendurado para fora da cadeira. Os dois pés ficam inteiros no chão ou no apoio.

Na cama, alternar a posição ao longo do dia evita que o corpo se acostume a um padrão só. De costas, um travesseiro sob o braço afetado mantém o ombro para a frente e a mão aberta. Sobre o lado afetado, com o ombro trazido um pouco para a frente, o peso do corpo alonga o lado espástico, desde que o ombro não fique esmagado embaixo. Sobre o lado bom, o braço afetado descansa num travesseiro à frente do peito. A posição sozinha não preserva o movimento do ombro e do punho melhor do que a fisioterapia comum⁸, mas protege o ombro, poupa a pele e custa pouco.

Na transferência, a regra é nunca puxar pelo braço afetado. Quem ajuda segura pelo tronco ou pela cintura, a pessoa usa o lado bom para se apoiar, e o movimento é feito em etapas: sentar na beira da cama, apoiar os pés, inclinar o tronco para a frente e só então levantar. A roldana presa acima da cabeça para exercitar o ombro, muito vendida com essa finalidade, força o ombro instável e costuma causar dor.

Quando procurar o neurologista ou o fisiatra

Alguns sinais pedem consulta médica, e não apenas ajuste do exercício.

Na consulta, vale perguntar se a espasticidade já foi medida e em que grau, se há indicação de toxina botulínica para os músculos que mais atrapalham e se algum remédio da receita pode estar piorando a sonolência ou a rigidez. Levar anotado o que piora e o que melhora a tensão ao longo da semana ajuda o médico a encontrar o gatilho.

Quem cuida também cansa. Abrir a mão, mudar a posição e fazer a transferência várias vezes ao dia pesa no corpo e no humor, e a sobrecarga do cuidador tem caminho próprio.

Este conteúdo é informativo e não substitui a avaliação individual. O tratamento da espasticidade depende do grau, dos músculos envolvidos, das outras doenças e dos remédios em uso, e precisa ser definido pela equipe que acompanha o caso.

Perguntas frequentes

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