Saúde dos pés e quedas no idoso

O pé sustenta o equilíbrio e envelhece junto

Cada passo termina no pé. Ele carrega o peso do corpo, absorve o impacto do calcanhar contra o chão e devolve ao cérebro a informação de como está o terreno: liso, molhado, inclinado, com o tapete dobrado na ponta. A sola concentra milhares de terminações nervosas que registram pressão e textura. Os dedos completam o passo empurrando o solo. O tornozelo faz as correções miúdas que mantêm o corpo de pé, dezenas de vezes por minuto, sem que ninguém perceba.

Esse conjunto envelhece como o resto do corpo, mas quase sempre em silêncio. A camada de gordura que amortece o calcanhar afina. Os tendões perdem elasticidade e o tornozelo passa a se mover num arco menor. Os músculos pequenos que ficam dentro do próprio pé, responsáveis por sustentar o arco e estabilizar os dedos, atrofiam com os anos de calçado apertado e pouco estímulo. A sensibilidade da sola diminui. As deformidades, que somam décadas de sapato de bico fino ou de salto, mudam o ponto onde o peso cai.

O resultado dessas mudanças aparece na caminhada antes de aparecer na queixa. O passo encurta, o apoio migra para a borda externa do pé, o tempo com os dois pés no chão aumenta e a velocidade cai. A pessoa começa a escolher o percurso, evita o degrau da varanda e desiste da calçada irregular. Muita gente atribui tudo à idade, quando parte do problema mora dentro do sapato e tem correção.

Dor no pé, o achado que mais pesa

Entre tudo o que se pode examinar em um pé idoso, a dor é o sinal de maior valor. Quem sente dor nos pés cai quase o dobro em relação a quem não sente, e a diferença se mantém quando as pessoas são acompanhadas ao longo do tempo, e não apenas fotografadas num único dia ¹. Isso importa porque a dor é justamente o achado que a família mais tende a normalizar como parte natural de envelhecer.

A explicação está no que a dor faz com a caminhada. O pé dolorido procura um jeito de pisar que incomode menos, e essa fuga tem custo: o passo fica curto, o calcanhar toca o chão com menos firmeza, o peso se desloca para a região que dói menos e o impulso final dos dedos perde força. A marcha vira uma sucessão de apoios inseguros. Quando surge um obstáculo inesperado, um fio no chão ou o degrau da calçada, falta margem para corrigir.

A dor também muda o comportamento. Quem sente incômodo a cada passo caminha menos, e a redução da caminhada leva a perda de força e de equilíbrio, o que aumenta o risco de queda por outro caminho. O medo entra nesse ciclo com frequência, e vale conhecer como ele opera na página sobre medo de cair. Tratar a origem da dor, seja ela um calo profundo, uma unha encravada, uma fascite plantar ou a artrose do dedão, costuma devolver o passo antes de qualquer treino de equilíbrio.

O chão que o pé deixa de sentir

Logo depois da dor vem a perda de sensibilidade da sola, que aumenta o risco de queda em cerca de 50% ¹. O mecanismo é direto: o equilíbrio depende de informação, e boa parte dela sobe do pé. Quando essa via se degrada, o cérebro passa a se apoiar mais na visão para saber onde o corpo está, o que explica por que a pessoa fica visivelmente pior no escuro, no banheiro à noite ou ao subir uma escada olhando para cima.

A perda de sensibilidade é muito mais comum do que a maioria das famílias imagina, e não pertence só a quem tem diabetes. Entre idosos acima dos 78 anos, cerca de 62% apresentam neuropatia periférica quando avaliados por instrumento completo, com prevalência parecida em quem tem diabetes e em quem não tem ³. O teste rápido do monofilamento, aplicado sozinho, encontra 39% dos idosos, contra os 62% do exame completo, porque identifica um estágio já avançado, quando o pé perdeu a chamada sensação protetora.

Vale entender os dois exames que aparecem nesse contexto. O monofilamento de 10 gramas é um fio de náilon que o profissional encosta na sola, em pontos definidos, até que ele encurve; a pessoa fica de olhos fechados e diz quando percebe o toque. Não perceber significa perda da sensação protetora, o estágio em que um ferimento passa despercebido. O Michigan Neuropathy Screening Instrument é mais amplo: soma um questionário de sintomas, como formigamento e dormência, ao exame do pé, que inclui a aparência da pele, a presença de ferida, o reflexo do tornozelo e a percepção de vibração no dedão. Por olhar o quadro inteiro, ele detecta a neuropatia numa fase em que ainda há o que fazer.

Sintomas que merecem essa investigação aparecem em linguagem doméstica: formigamento nos pés à noite, dormência que sobe do dedo para o meio do pé, queimação, sensação de estar pisando em algodão ou em uma meia grossa, chinelo que cai sem que a pessoa note. O tema tem uma página inteira em neuropatia periférica no idoso.

A força dos dedos conta mais que a da mão

Fecha o trio a fraqueza dos músculos intrínsecos do pé, os que flexionam os dedos contra o chão. A fraqueza do flexor do hálux aumenta o risco de queda em cerca de 65%, e a dos demais dedos praticamente dobra esse risco ¹. Trata-se de um grupo muscular que quase nunca entra na avaliação de rotina, apesar de trabalhar a cada passo.

A comparação com outras medidas de força surpreende. A força de preensão dos dedos do pé, medida com um dinamômetro que a pessoa aperta com os dedos apoiados numa base, mostra associação com queda mais forte que a força de extensão do joelho e que a força de preensão da mão, esta última sem associação alguma quando as pessoas são acompanhadas por um ano ². Existe até um ponto de virada: o risco permanece estável enquanto a força dos dedos fica acima de aproximadamente 17% do peso corporal, e cresce abaixo disso. Para quem tem 70 quilos, esse limite equivale a algo em torno de 12 quilos de força.

O achado é útil na prática porque a força de preensão da mão virou sinônimo de força global na avaliação do idoso, e ela não conta essa história. Um pé fraco convive com uma mão razoável. O motivo é funcional: os dedos dão o último empurrão do passo e seguram o corpo quando o peso vai para a frente, dois momentos em que a mão não participa.

A musculatura do tornozelo entra na mesma conta. Quem já caiu apresenta menos força de dorsiflexão, o movimento que levanta a ponta do pé, e também menos força nos músculos que estabilizam o quadril, enquanto a amplitude de movimento do quadril não separa quem cai de quem não cai ¹⁰. Um pé que não levanta a ponta o suficiente tropeça no tapete, no batente e na guia, o que dá a esse músculo lugar garantido em qualquer programa de prevenção.

O que ainda não se sabe sobre deformidade, calo e amplitude

Boa parte do que se repete sobre pé e queda não tem a sustentação que dor, sensibilidade e força dos dedos têm. Deformidades como joanete e dedo em garra, alterações de postura do pé como o arco muito alto ou muito baixo, calos, unhas alteradas e a amplitude de movimento do tornozelo aparecem com resultados inconsistentes ou baseados em poucos dados quando as pessoas são acompanhadas ao longo do tempo ¹. O mesmo vale para a categoria genérica de "problemas nos pés", ampla demais para significar qualquer coisa.

Esses achados continuam importando, só que por via indireta. Um joanete que dói dentro do sapato produz a dor que tem peso comprovado. Um calo profundo na sola muda o apoio e incomoda a cada passo. A unha grossa que impede calçar o sapato certo empurra a pessoa para o chinelo, que é calçado de risco. Na frente do paciente, portanto, a pergunta útil trata do efeito da deformidade: ela dói, ela impede o calçado adequado, ela mudou o jeito de andar?

Uma ressalva vale para tudo o que veio até aqui. A maioria dos estudos disponíveis sobre pé e queda tem qualidade variável e raramente ajusta os resultados para os outros fatores que empurram o idoso ao chão, como remédios, visão e força de perna ¹. O pé é uma peça do quebra-cabeça, não a explicação inteira, e a leitura completa dos fatores está em fatores de risco para quedas.

Como examinar o pé e o que levar à consulta

O exame começa em casa, com o pé descalço e boa luz. Olhar a sola inteira, inclusive o calcanhar e o espaço entre os dedos, procurando ferida, rachadura, área avermelhada, calo endurecido e mudança de cor. Passar a mão para sentir se um pé está mais frio que o outro. Perguntar se dói e em que ponto exatamente. Observar a unha: se está grossa, escurecida, encravada ou comprida a ponto de encostar na ponta do sapato. Quem tem dificuldade de alcançar os próprios pés precisa de alguém que faça essa conferência, e um espelho no chão resolve parte do problema.

Dois testes simples completam a checagem doméstica. O primeiro é ficar em pé com um pé à frente do outro, calcanhar encostado na ponta do outro pé, e tentar sustentar dez segundos com apoio próximo por segurança; instabilidade nessa posição indica equilíbrio comprometido. O segundo é medir o tempo para caminhar quatro metros em ritmo habitual: abaixo de 0,8 metro por segundo, ou seja, mais de cinco segundos para esse percurso, a marcha já sinaliza risco. O método detalhado está em velocidade da marcha no idoso.

Esses dois testes vêm de uma recomendação internacional. As diretrizes mundiais de prevenção de quedas organizam o rastreio num algoritmo que classifica o idoso em risco baixo, intermediário ou alto, a partir do histórico de quedas ou de duas perguntas-chave, a preocupação em cair e a instabilidade ao ficar em pé, somadas à velocidade da marcha. A escolha do caminho muda muito o resultado: perguntar só pelo histórico de quedas coloca 7,8% dos idosos brasileiros em risco intermediário, enquanto as perguntas-chave levam esse grupo a 34,6%, o que corresponde a milhões de pessoas que passariam despercebidas ⁹. Cerca de 3,5 milhões de idosos no Brasil se enquadram no risco alto.

À consulta vale levar informação concreta: quantas quedas houve nos últimos doze meses e em que circunstância, quais calçados a pessoa usa dentro e fora de casa, onde dói e há quanto tempo, quais remédios estão em uso e se existe diabetes. O exame profissional do pé acrescenta o monofilamento, a percepção de vibração, o teste de força dos dedos, a avaliação da amplitude do tornozelo e a análise do desgaste do solado, que revela como a pessoa realmente pisa. Fisioterapeutas, podólogos e terapeutas ocupacionais cobrem esse território de formas que se sobrepõem, e o encaminhamento certo depende do que o exame encontrou ¹¹.

O calçado que protege e o que derruba

Nenhuma intervenção sobre o pé custa tão pouco e rende tanto quanto a troca do calçado. Seis características definem um sapato seguro para o idoso: numeração e largura corretas, fechamento firme por cadarço ou velcro, salto baixo e de base larga, cano que envolva o tornozelo, solado com boa aderência e sola de dureza intermediária ⁶.

O ponto menos intuitivo é a sola. Existe a impressão de que quanto mais macio e acolchoado, melhor, e o efeito costuma ser o contrário: a espuma muito grossa afasta a sola do pé da informação do chão, justamente o que o idoso já perdeu por conta da idade. O tênis de corrida moderno, com entressola alta, funciona mal para quem depende dessa informação para se equilibrar. Sola dura demais também não serve, porque transmite o impacto direto ao calcanhar dolorido.

Dentro de casa mora a maior parte do risco, e também o pior calçado. Chinelo aberto obriga os dedos a se enroscarem para segurar a peça no pé, o que rouba estabilidade a cada passo. Meia sem faixa antiderrapante desliza no piso frio. Andar descalço no chão molhado do banheiro combina superfície escorregadia com pé sem proteção. A troca por um sapato fechado de uso doméstico, com solado aderente, é das mudanças mais simples de fazer, e o restante do ambiente está em prevenção de quedas e segurança doméstica.

O calçado minimalista, de sola fina e flexível, aparece como possibilidade para quem quer estimular a musculatura do pé. Usado de forma progressiva ao longo de meses, ele melhora o equilíbrio o bastante para a diferença aparecer na avaliação clínica, embora ainda não haja demonstração de que reduza o número de quedas ⁷. A escala usada nessa avaliação, o Mini-BESTest, pontua de 0 a 28 e examina quatro sistemas do equilíbrio: os ajustes que o corpo faz antes de um movimento, as reações depois de um empurrão, o equilíbrio em situações que confundem a visão e o controle durante a caminhada. A adoção precisa ser gradual e supervisionada, porque trocar de sapato de uma vez sobrecarrega um pé que estava acostumado a ser sustentado.

O que tem tratamento

A perda de sensibilidade responde a estímulo. Um programa de treino sensorial da sola, com três sessões semanais durante oito semanas, que combina estímulos de vibração e de percepção com caminhada, melhora a sensibilidade plantar, a noção de posição do tornozelo e a estabilidade em pé, com ganho maior nas condições difíceis: superfície instável e informação visual prejudicada ⁴. O benefício aparece justamente nas situações em que o idoso costuma cair.

A rigidez do tornozelo também cede em pouco tempo. Meia hora de alongamento por dia, cinco vezes por semana, melhora a amplitude do tornozelo e o equilíbrio em três semanas, e o ganho no tempo de levantar e andar aparece quando o alongamento inclui os músculos que giram o pé para dentro, além da panturrilha ⁵. Duas escalas aparecem nesse tipo de avaliação. A Escala de Equilíbrio de Berg reúne catorze tarefas do cotidiano, como levantar da cadeira, girar, pegar um objeto no chão e ficar em pé com os olhos fechados, cada uma pontuada de 0 a 4. O teste de levantar e caminhar, conhecido como TUG, cronometra o tempo para levantar de uma cadeira, andar três metros, voltar e sentar; acima de doze segundos, o resultado indica mobilidade comprometida.

O fortalecimento dos dedos e dos músculos intrínsecos entra pelo mesmo raciocínio da força que se perde e se recupera. Exercícios como agarrar uma toalha com os dedos, sustentar o arco do pé sem curvar os dedos, elevar o calcanhar de forma controlada e caminhar na ponta dos pés com apoio dão conta desse grupo muscular, e progridem em carga como qualquer treino de força. A dorsiflexão pede exercício próprio, levantando a ponta do pé contra resistência, porque é ela que evita o tropeço.

Nada disso substitui o cuidado da pele e da unha. A unha grossa ou encravada, o calo profundo e a rachadura no calcanhar têm tratamento específico, e resolvê-los muda a caminhada mais rápido que qualquer exercício. Sobre o joanete, existe um dado que ajuda a decidir: entre idosos com indicação cirúrgica, quem opera cai menos que quem mantém a deformidade sem correção, 5% contra 8% no primeiro ano, com diferença que aumenta ao longo dos anos seguintes ⁸. A redução de quedas funciona como benefício adicional de uma cirurgia já indicada, nunca como motivo isolado para operar, e a decisão pertence ao ortopedista.

Do sapato ao dedo: por onde começar

Quatro passos dão conta da maior parte do que o pé pede, e nessa ordem. O primeiro é abrir o armário de calçados e separar o que sai: chinelo aberto de uso diário, sapato folgado que só fica no pé porque a pessoa arrasta o passo, solado liso e gasto, meia sem antiderrapante para andar em casa. No lugar entra um sapato fechado de uso doméstico, com fechamento firme e solado aderente, comprado no fim da tarde, quando o pé está no seu maior volume.

O segundo é olhar o pé com regularidade, uma vez por semana no caso de quem não tem diabetes e todos os dias para quem tem. Sola, calcanhar, entre os dedos e as unhas. A rotina leva dois minutos e encontra o problema enquanto ele ainda é pequeno.

O terceiro é levar dados à consulta, e não impressões. O número de quedas do último ano, a descrição de onde e como elas aconteceram, o tempo para caminhar quatro metros, a dificuldade de ficar em pé com um pé à frente do outro e a lista de remédios em uso. Com essa informação, a conversa sobre risco muda de qualidade.

O quarto é incluir o pé no exercício. Alongar a panturrilha, fortalecer os dedos, treinar a dorsiflexão e pisar em texturas diferentes com segurança fazem parte de um programa de equilíbrio tanto quanto o treino de perna, e a página sobre fisioterapia para prevenção de quedas detalha como o restante se organiza. O pé raramente derruba sozinho, porém corrigi-lo remove uma das poucas causas de queda que dependem tão pouco de remédio e tanto de atenção.

Perguntas frequentes

Leia também

• Fatores de risco para quedas A queda quase nunca tem uma causa só. Conhecer os fatores é o que permite corrigir os que têm correção.
• Neuropatia periférica no idoso O pé que deixa de avisar onde pisa muda a marcha muito antes de doer, e a queda costuma chegar antes do diagnóstico.
• Avaliação do risco de queda Medir o risco antes de a queda acontecer: é o que transforma o "ele anda meio inseguro" em um plano de tratamento.
• Velocidade da marcha no idoso O passo fica mais lento anos antes de o esquecimento preocupar. Medir esse ritmo em casa leva menos de um minuto e diz bastante sobre o que vem pela frente.
• Prevenção de quedas e segurança doméstica A segunda queda não é azar, é padrão. A avaliação mede o equilíbrio pela escala de Berg e pelo TUG, percorre a casa cômodo a cômodo e treina o que falhou.
• Fisioterapia para prevenção de quedas A maior parte das quedas se previne antes de acontecer, com treino de força, equilíbrio e marcha no ambiente onde o idoso vive.