Neuropatia periférica no idoso

O formigamento que a família chama de má circulação

A queixa entra na conversa quase sempre de lado, depois de outro assunto. "Ele reclama que o pé está dormente." "Ela diz que anda pisando em algodão." "Parece que tem uma meia grossa, mas o pé está descalço." Essas frases descrevem a neuropatia periférica, o sofrimento dos nervos que ligam a medula às pontas do corpo, e costumam ser atribuídas à circulação, à idade ou ao sapato apertado.

Os nervos que chegam aos pés são os mais longos do organismo, e são eles que adoecem primeiro. Por isso o sintoma começa na ponta dos dedos, sobe pela planta e pelo dorso do pé e só muito depois alcança a perna e as mãos, no desenho que a clínica chama de bota e luva. Quando a queixa já subiu até o meio da canela, é comum que a ponta dos dedos das mãos comece a formigar também.

O problema é bem mais comum do que a conversa sobre ele sugere. Em uma população de meia-idade e de idosos, com média de 70 anos, a polineuropatia definida aparece em 5,5% das pessoas, e o número sobe para 9,4% quando entram os casos prováveis ¹. Perto de metade dos casos é diagnosticada na própria avaliação, isto é, já existia sem que ninguém soubesse. Em outro levantamento populacional, 54,5% das pessoas com polineuropatia axonal crônica nunca haviam recebido esse diagnóstico no acompanhamento de rotina ².

O nervo também envelhece, e isso confunde o exame

Parte do que se encontra no exame de um idoso pertence ao envelhecimento, não à doença, e separar as duas coisas é a primeira tarefa de quem avalia. A percepção da vibração no dedão diminui de forma contínua ao longo das décadas, o reflexo do tendão de Aquiles desaparece em 9% das pessoas entre 40 e 49 anos e em 33% daquelas com 80 anos ou mais, e a resposta elétrica do nervo sural cai de 11,2 para 3,3 microvolts nessa mesma comparação ³. Acima dos 80 anos, o exame simplesmente não registra resposta desse nervo em um quarto das pessoas saudáveis.

Um reflexo ausente no tornozelo, isolado, diz pouco em uma pessoa de 85 anos. O que pesa é o conjunto: sintoma que a pessoa descreve, alteração encontrada nos dois pés, perda de força e, sobretudo, progressão. Nervo que envelhece muda devagar, ao longo de anos. Nervo doente muda em meses, e às vezes em semanas.

Quatro sintomas que costumam chegar juntos

A neuropatia não se apresenta de uma forma só. Os nervos carregam quatro tipos de informação, e cada fibra que adoece produz uma queixa diferente. O agrupamento por padrão de sintoma orienta tanto a investigação quanto o tratamento ⁴.

A dormência e a sensação de meia grossa

A dormência é a queixa mais comum e a mais silenciosa. A pessoa relata que o chão parece distante, que o chinelo não é percebido no pé, que o banho quente não esquenta como antes. A perda envolve tato, temperatura e dor, e cria uma situação perigosa: o pé deixa de reclamar de pedra, prego, bolha e água fervendo, e a lesão só é descoberta quando alguém vê.

O formigamento e a dor que queima à noite

Parestesia é o formigamento espontâneo, aquele alfinete que ninguém espetou. Quando o nervo doente passa a gerar sinal por conta própria, o sintoma vira dor: queimação na planta dos pés, choque que sobe pela perna, sensação de pé em brasa dentro do cobertor. A dor neuropática tem duas marcas que a distinguem da dor comum. Ela aparece em repouso, sem esforço que a explique, e piora à noite, quando falta o barulho sensorial do dia inteiro para competir com ela. O toque do lençol pode doer, fenômeno que se chama alodinia.

A perna que não avisa onde está

A propriocepção é o sentido que informa a posição do corpo sem que os olhos precisem confirmar. Perdida nos pés, ela transfere o trabalho para a visão, e o resultado se lê na marcha: passo mais largo, olhar preso no chão, insegurança para virar e receio do escuro. No corredor sem luz, no banheiro à noite ou em um piso de padronagem confusa, a compensação visual falha e o corpo fica sem referência. Essa perda está na raiz da instabilidade descrita em distúrbios da marcha no idoso.

O pé caído

Quando a fibra motora entra na conta, o primeiro músculo a fraquejar costuma ser o que levanta a ponta do pé. A pessoa passa a arrastar o sapato no chão, tropeça em degrau baixo, levanta demais o joelho para não enroscar o pé, e o barulho do calçado batendo no piso denuncia o problema antes de qualquer exame. As duas causas mais comuns de pé caído são a compressão da raiz L5 na coluna lombar e a lesão do nervo fibular no lado de fora do joelho ⁵. A segunda tem gatilhos domésticos: cruzar as pernas por muito tempo, emagrecimento rápido que remove a gordura que protegia o nervo, longos períodos deitado com a perna virada para fora, gesso apertado.

Um detalhe muda toda a investigação: o pé caído por compressão é assimétrico, de um lado só, e aparece rápido. A polineuropatia é simétrica e lenta. Fraqueza de um pé só, instalada em dias ou semanas, não é o quadro comum da neuropatia dos idosos e pede avaliação sem espera.

Por que aconteceu: as causas que valem investigar

Nenhum tratamento sério começa antes dessa pergunta, porque parte das causas é corrigível e a correção muda o rumo do problema ²⁰.

Açúcar no sangue, mesmo antes do diabetes

A neuropatia é a complicação crônica mais frequente do diabetes e atinge até metade das pessoas com a doença ao longo da vida ⁶. Ela já se instala na fase que antecede o diagnóstico, quando a glicemia já está alterada, mas ainda não alcançou o limite formal, e nesse estágio o controle do açúcar e o peso ainda mudam o desfecho. O assunto está detalhado na página sobre diabetes no idoso.

Vitamina B12, a causa que passa despercebida

A falta de vitamina B12 produz uma neuropatia que também compromete a medula, com dormência, desequilíbrio e alteração de memória ¹⁹. O idoso reúne todos os motivos para ficar sem ela: absorção reduzida pelo estômago, dieta pobre em carne, uso prolongado de protetor gástrico e, principalmente, metformina. O rastreio dessa deficiência falha na prática: entre pessoas em uso prolongado de metformina, menos de 20% fazem a dosagem anual de B12, e o intervalo entre o início do remédio e o primeiro exame chega a uma mediana de 990 dias ⁸. O contrário também vale: vitamina B6 em excesso, muitas vezes tomada por conta própria em suplemento, provoca neuropatia em vez de tratá-la ⁷.

Álcool

O consumo pesado e prolongado de álcool danifica o nervo por toxicidade direta e por má nutrição associada, e a dose acumulada ao longo da vida pesa mais do que o consumo do último mês. Parar de beber vem acompanhado de melhora dos sintomas e da progressão ⁹, e é por isso que a conversa sobre a bebida faz parte do tratamento, sem virar julgamento moral.

Quimioterapia

Os quimioterápicos à base de platina e os taxanos lesam o nervo sensitivo e deixam sequela que dura além do fim do tratamento. Em idosos com câncer colorretal tratados com oxaliplatina, a neuropatia aumenta o risco de queda em 37% ¹⁰. O formigamento que surge durante o tratamento oncológico mede risco de queda e merece registro na consulta.

Outras causas e a neuropatia sem causa

Completam a lista o hipotireoidismo, a doença renal crônica, as gamopatias monoclonais, doenças autoimunes, infecções e formas hereditárias que se manifestam tarde. Vale guardar a proporção: na população geral, o diabetes está presente em cerca de um terço das polineuropatias ¹, de modo que dois em cada três casos têm outra origem. Ainda assim, cerca de 46% das polineuropatias encontradas na população permanecem classificadas como idiopáticas ¹. Idiopática significa causa ainda não encontrada, não causa inexistente: entre pessoas com esse rótulo, a expansão do gene RFC1 explica 27% dos casos quando o exame genético é feito ¹¹. O rótulo, portanto, tende a encolher com o tempo.

Como o diagnóstico é feito

A avaliação começa com as mãos, não com a máquina. Monofilamento em pontos definidos da planta do pé, diapasão de 128 Hz no dedão para testar vibração, teste de picada e de temperatura, pesquisa dos reflexos do tornozelo e do joelho, força para levantar a ponta do pé e ficar na ponta dos dedos, e o teste de Romberg, em que o fechar dos olhos revela quanto do equilíbrio dependia da visão. O exame precisa comparar os dois lados e registrar até onde sobe a alteração.

O exame de sangue vem em seguida, e a lista básica é curta: glicemia de jejum e hemoglobina glicada, vitamina B12, TSH, função renal, hemograma e eletroforese de proteínas séricas. A eletroneuromiografia mede a condução das fibras grossas e ajuda a definir o tipo de lesão, o padrão de distribuição e a assimetria. Ela tem um limite que gera confusão nas famílias: quando apenas as fibras finas estão doentes, o exame sai normal mesmo com dor e queimação intensas, e um resultado normal não desmente o sintoma.

Sinais que pedem avaliação sem esperar

Alguns achados afastam o quadro do envelhecimento e apontam para causas tratáveis que não admitem demora: instalação em dias ou semanas, fraqueza importante, comprometimento de um lado só, sintoma que começa nas mãos antes dos pés, perda de peso, dor intensa de início súbito e alteração de esfíncteres. Nesses casos a investigação corre em outra velocidade.

A conta que ninguém faz: neuropatia e queda

A perda de sensibilidade acaba cobrando o preço em fratura. Idosos com neuropatia periférica acompanhados por um ano registram queda em 65% dos casos, com lesão em 30%, e 90,8% dessas quedas acontecem em superfície irregular ¹². Calçada quebrada, tapete, grama, terreno solto, degrau de altura diferente, tudo isso exige do pé um ajuste fino que ele não consegue mais fazer.

O pé demora a informar que pisou torto, e a correção chega tarde. A força distal reduzida encurta ainda mais o tempo em que essa correção seria possível. A dor, quando existe, rouba atenção e sono, e o desempenho do dia seguinte já sai prejudicado de manhã. Quem tem neuropatia caminha com mais variabilidade de passo em terreno acidentado, e essa irregularidade da passada é o que melhor separa quem se machuca de quem não se machuca ¹².

O medo vem logo atrás e restringe a saída de casa, o que acelera a perda de condicionamento e realimenta o risco, assunto de medo de cair. Some-se a isso o resto da lista de fatores que quase sempre convivem no mesmo idoso, em fatores de risco para quedas.

O que o exercício muda, e o que ele não muda

O treino não devolve a sensibilidade perdida. O que ele muda é a estratégia com que o corpo se equilibra sem a informação que faltava, e esse ganho se vê nas medidas de consultório e na contagem de quedas.

O tamanho do ganho

Em adultos de meia-idade e idosos com neuropatia diabética, o exercício melhora a escala de equilíbrio de Berg em 2,14 pontos, uma medida de 14 tarefas do dia a dia, como levantar da cadeira e girar o corpo. O alcance funcional, que mede quanto a pessoa se inclina à frente sem tirar os pés do lugar, ganha 3,23 centímetros, e o teste de levantar e caminhar fica 1,65 segundo mais rápido ¹³. A distância percorrida em seis minutos não muda de forma consistente, o que indica ganho de equilíbrio e de controle, não de fôlego.

Quais modalidades valem a pena

Nem todo exercício rende igual. Treino de equilíbrio e programas multicomponentes, que somam equilíbrio, força e marcha, são os que mais reduzem o risco de queda e os que mais melhoram o tempo do teste de levantar e caminhar. A plataforma vibratória ajuda no equilíbrio estático. Exercícios isolados de pé e tornozelo, feitos sem treino de equilíbrio junto, mostram efeito limitado e não sustentam um programa sozinhos ¹⁴. Na neuropatia por quimioterapia, a comparação de 19 intervenções encontra melhora de sintomas, dor, equilíbrio e força muscular com o exercício supervisionado ¹⁵.

Como isso se traduz na prática

Um programa útil combina apoio de mão em superfície firme, base de sustentação que estreita aos poucos, mudanças de direção, transferência de peso, subida e descida de degrau e treino específico de olhos fechados, para forçar o corpo a usar o que sobrou do sentido de posição. Força de perna e de dorsiflexores entra em todas as sessões, e a caminhada em terreno variado é reintroduzida com apoio, porque é justamente o terreno irregular que derruba. Quem precisa de apoio para andar encontra o critério de escolha em dispositivos de auxílio à marcha.

A dor neuropática e o que os remédios entregam

A dor do nervo não responde a anti-inflamatório nem a analgésico comum, e insistir neles adiciona risco gástrico e renal sem resolver o sintoma. Os medicamentos que funcionam agem sobre a transmissão do sinal doloroso, e o benefício que entregam tem tamanho conhecido.

Os antidepressivos tricíclicos alcançam alívio importante em uma a cada 4,6 pessoas tratadas, os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina, como a duloxetina, em uma a cada 7,4, e a gabapentina e a pregabalina em uma a cada 8,9 ¹⁶, valores próximos aos que a revisão anterior já indicava ¹⁷. Os tratamentos aplicados na pele rendem menos: emplastro de capsaicina em alta concentração e adesivo de lidocaína ficam na faixa de uma pessoa beneficiada a cada 13 a 15 tratadas ¹⁶. Ou seja: a maioria das pessoas não alcança alívio expressivo com o primeiro remédio, e trocar de classe faz parte do tratamento.

No idoso, a escolha carrega uma segunda camada. Os tricíclicos, que têm o melhor desempenho contra a dor, aparecem na lista de medicamentos potencialmente inadequados para idosos por seu efeito anticolinérgico, com confusão mental, boca seca, retenção urinária, prisão de ventre e queda; a gabapentina e a pregabalina exigem ajuste pela função renal e ganham alerta específico quando combinadas a opioides ou a outros sedativos, pela soma de sedação e depressão respiratória ¹⁸. Sonolência, tontura e inchaço nas pernas são os efeitos que mais fazem o idoso abandonar o tratamento, e todos eles aumentam o risco de queda que o tratamento pretendia reduzir. Nada disso desaconselha tratar a dor. O que se pede é começar com dose baixa, subir devagar, medir o efeito e revisar a lista inteira de remédios, tema de polifarmácia no idoso.

O pé que perdeu o aviso pede outro cuidado

Um pé sem sensibilidade protetora se machuca sem doer, e a ferida aparece dias depois, já infectada. A rotina que evita isso é simples e diária.

Inspeção e higiene

Olhar os dois pés todos os dias, inclusive entre os dedos e a região do calcanhar, com espelho no chão quando a coluna não permite dobrar. Testar a água do banho com o cotovelo ou com o termômetro, nunca com o pé. Secar bem entre os dedos, hidratar a pele sem passar creme no vão entre eles. Unha e calo com profissional, jamais com lâmina em casa. Bolsa de água quente e cobertor elétrico não entram no quarto de quem não sente temperatura.

Calçado e órtese

O sapato precisa ser fechado, com solado firme e antiderrapante, contraforte que segure o calcanhar e câmara larga para os dedos. Chinelo de dedo e sapato frouxo saem da rotina, porque exigem que os dedos se agarrem para segurá-los. Antes de calçar, uma passada de mão dentro do sapato encontra o cascalho que o pé não denuncia. No pé caído, a órtese suropodálica devolve a segurança da ponta do pé e reduz o tropeço, e a decisão sobre cirurgia de descompressão ou transferência tendínea depende da causa e do tempo de lesão ⁵.

A casa

Luz de presença no trajeto da cama ao banheiro resolve boa parte das quedas noturnas de quem depende da visão para se equilibrar. Tapete solto sai, fio atravessado sai, barra no banheiro entra, e o piso do banho ganha superfície antiderrapante. O roteiro completo está em adaptação do ambiente domiciliar.

O que a família observa em casa

Alguns sinais chegam a quem convive muito antes de chegarem à consulta. O barulho do sapato raspando o chão em um dos pés. O chinelo que cai sem que a pessoa perceba. A mão que passa a procurar a parede no corredor. A recusa de sair no fim da tarde. A frase repetida de que o pé está queimando à noite. A ferida no dedo que ninguém soube explicar.

Anotar essas observações com data antes da consulta ajuda mais do que parece, porque o médico precisa saber a velocidade da instalação. Uma queixa que existe há cinco anos e uma que existe há cinco semanas conduzem a investigações diferentes, mesmo com o exame igual. Registrar qual é o primeiro sintoma do dia e o que piora ajuda a separar dor neuropática de dor circulatória, que aparece ao caminhar e alivia na parada.

Do formigamento ao passo firme: por onde começar

Comece por levar o sintoma à consulta com o nome certo. Dizer "os dois pés estão dormentes há dois anos e agora queimam à noite" produz uma consulta diferente de "estou com má circulação". Vale pedir ao médico a investigação das causas corrigíveis: glicemia e hemoglobina glicada, vitamina B12, TSH e função renal, com atenção especial à B12 em quem usa metformina ou protetor gástrico há anos.

Trate o pé como área de risco a partir de hoje: inspeção diária, sapato fechado e firme, água do banho medida, nada de andar descalço em casa e nenhuma fonte de calor nos pés. Junto disso entram a luz de presença no caminho do banheiro e a retirada dos tapetes soltos, que rendem mais do que qualquer suplemento.

Por último vem o movimento, começado com apoio e com supervisão. Treino de equilíbrio na bancada da cozinha, subida e descida de degrau, força de perna e caminhada que inclua, com o tempo, o terreno irregular do quarteirão. Um programa que trabalha só a força ou só a caminhada deixa de fora o componente que reduz queda.

Alguns sinais não esperam a próxima consulta: ferida, bolha ou mancha escura no pé; fraqueza para levantar a ponta do pé que apareceu em dias ou semanas; sintoma de um lado só; dormência que sobe rápido pela perna; queda com ou sem lesão; dor que impede o sono. Nenhum deles pede paciência, e todos eles têm conduta.

Perguntas frequentes

Leia também

• Diabetes no idoso O controle rígido demais derruba tanto quanto o descontrole. Entenda a meta possível e o que o exercício muda na glicemia.
• Distúrbios da marcha no idoso O jeito de andar denuncia a causa antes do exame. Cada padrão de marcha aponta para um grupo de problemas.
• Fatores de risco para quedas A queda quase nunca tem uma causa só. Conhecer os fatores é o que permite corrigir os que têm correção.
• Medo de cair O receio que restringe a saída de casa acelera a perda de força e aumenta o risco daquilo que se teme.
• Polifarmácia no idoso Quando o número de remédios passa a ser, ele próprio, um risco à saúde. Entenda os perigos e o conceito de desprescrição.
• Dispositivos de auxílio à marcha Bengala, andador ou rollator. Cada apoio resolve um problema diferente, e a escolha errada atrapalha mais do que ajuda.