Úlcera venosa na perna: tratamento e cicatrização

O que é úlcera venosa

Muita gente conhece a mesma ferida por outros nomes: úlcera varicosa, úlcera de estase ou, simplesmente, ferida na perna que não cicatriza. Ela costuma aparecer depois de uma batida pequena, de uma coceira ou de uma bolha que estourou. Numa perna com boa circulação, esse machucado fecharia em poucos dias. Na perna com insuficiência venosa, ele cresce, fica úmido, dói no fim do dia e passa semanas do mesmo tamanho.

A úlcera venosa é o tipo mais comum de ferida crônica na perna ². Numa população inteira, cerca de três pessoas em cada mil convivem com uma úlcera venosa aberta em determinado momento ¹, e ela fica mais comum com os anos, porque ter mais de 55 anos, pouca atividade física, excesso de peso e trombose antiga estão entre os fatores que mais pesam ².

O mecanismo explica o tratamento. Dentro das veias da perna há pequenas válvulas que só deixam o sangue subir. Quando elas cedem, por varizes antigas, por uma trombose que deixou marca ou pelo desgaste dos anos, o sangue volta e se acumula embaixo. A pressão dentro da veia sobe, o líquido vaza para os tecidos, a pele escurece, endurece e perde a capacidade de se defender. Quando a ferida abre, a doença da veia já vinha agindo havia muito tempo ³.

Como reconhecer a úlcera venosa

Nem toda ferida na perna é venosa, e a diferença muda o tratamento. Por sorte, a úlcera venosa tem um retrato bastante típico ².

Ela aparece na parte de dentro da perna, logo acima do tornozelo, na região que a meia cobriria, e às vezes sobre o próprio osso do tornozelo. Costuma ser rasa, de contorno irregular e bordas bem marcadas, com fundo avermelhado ou amarelado e bastante secreção. Dói menos do que o tamanho sugere, e a dor alivia quando a perna fica elevada.

A perna em volta também dá pistas: incha no fim do dia, tem varizes, a pele escurece em tom de ferrugem, coça e descama. Em quem convive com o problema há anos, surge uma área endurecida que afina o tornozelo e deixa a perna com o formato de uma garrafa de cabeça para baixo.

Três outras feridas se confundem com ela. A ferida arterial fica mais embaixo, no pé e nos dedos, é funda, seca e muito dolorida, e piora quando a perna sobe. A ferida do diabetes aparece na sola, em pontos de apoio, muitas vezes sem dor nenhuma, porque o pé perdeu a sensibilidade. A lesão por pressão nasce sobre osso apoiado por muito tempo, no calcanhar de quem passa o dia deitado. Há ainda a pele que rasga com um esbarrão, descrita em laceração de pele no idoso; numa perna que já é venosa, esse rasgo pode virar úlcera.

A distinção entre venosa e arterial não se faz a olho. Antes de qualquer compressão, o médico confere o pulso do pé e mede a pressão do tornozelo comparada à do braço, porque apertar uma perna que já recebe pouco sangue arterial agrava a ferida em vez de fechá-la.

Por que a ferida na perna não cicatriza

A pergunta que a família mais repete é por que uma ferida tão rasa demora tanto. O motivo está embaixo da pele.

A pressão alta dentro da veia mantém o tecido encharcado e inflamado. As células de defesa ficam presas no local, liberam substâncias que destroem o colágeno novo e impedem a pele de avançar das bordas para o centro. A ferida entra num ciclo de inflamação que não se resolve sozinho enquanto a veia continuar cheia ³.

Alguns fatores alongam muito o prazo: idade avançada, excesso de peso, alimentação pobre, frio, trombose anterior e ferida grande ³. Ferida aberta há mais de três meses, com mais de dez centímetros de comprimento ou numa perna que também tem circulação arterial fraca tem prognóstico pior ².

Existe ainda um fator que quase ninguém olha: o tornozelo. Quem tem úlcera venosa move menos o tornozelo, tanto para levantar a ponta do pé quanto para empurrar o chão, do que quem tem a mesma doença de veia sem ferida. E quem tem doença venosa, com ou sem ferida, já tem menos força na panturrilha e passo mais lento do que quem tem veias saudáveis ⁴. O tornozelo duro é parte do problema, como mostra a seção sobre a panturrilha, mais abaixo.

Tratamento da úlcera venosa: a compressão vem primeiro

Nenhum curativo, pomada ou aparelho substitui a compressão. Ela aperta a perna de fora para dentro, estreita a veia dilatada, ajuda as válvulas a fechar e empurra o líquido de volta para a circulação. Com compressão, cerca de uma vez e meia mais feridas fecham do que sem ela ⁵.

A compressão pode vir de várias formas: faixas em camadas aplicadas por profissional, bota de compressão ajustável ou meia de alta compressão. Entre elas, as diferenças de cicatrização são pequenas, e faixa e meia fecham feridas em proporção parecida ⁵. Sistemas com mais de uma camada funcionam melhor do que a faixa única e, com as faixas de quatro camadas, metade das feridas fecha em cerca de três meses ⁶.

O que decide o resultado, na prática, é usar todos os dias. A faixa que escorregou até o tornozelo, a meia que ficou na gaveta porque era difícil de calçar e a compressão tirada no fim de semana devolvem a pressão à veia na mesma hora. Por isso a escolha entre faixa e meia depende muito de quem vai colocar, da força das mãos e da presença de um cuidador pela manhã.

Pomada e antibiótico, que são as primeiras perguntas da família, não fazem esse trabalho. A pomada cuida da superfície e não tira o sangue parado de dentro da veia, e por isso a ferida tratada só com ela pode passar meses sem mudar. Antibiótico serve para infecção, quando o médico a confirma pela vermelhidão quente que se espalha, pela secreção com cheiro ou pela febre; sem infecção, ele não acelera a cicatrização e ainda expõe o idoso a efeitos colaterais. O curativo certo para cada fase da ferida é escolha da enfermagem ou do médico que acompanha o caso.

Três cuidados valem para todo mundo. A compressão só começa depois de o médico descartar doença arterial. Dor forte, dedos frios, arroxeados ou dormentes pedem a retirada imediata e o contato com a equipe. E a pele sob a faixa precisa ser olhada a cada troca, porque a perna do idoso marca e machuca com facilidade.

Exercício para úlcera venosa: a panturrilha como bomba

O sangue da perna não sobe sozinho. Ele sobe porque, a cada passo, a panturrilha se contrai e espreme as veias por dentro, como uma mão apertando uma esponja. Esse mecanismo é chamado de bomba da panturrilha, e ele só funciona quando o tornozelo dobra e estica de verdade.

Exercícios voltados para a força da panturrilha e para a mobilidade do tornozelo aumentam o volume de sangue que essa bomba empurra para cima a cada contração ⁷. Nos quadros mais leves de insuficiência venosa, também melhoram o refluxo da veia e a qualidade de vida. Nos mais avançados, com ferida ou pele já endurecida, melhoram a bomba, a força e o movimento do tornozelo, mesmo quando o refluxo não muda ⁸.

Quando o exercício se soma à compressão, mais úlceras fecham em doze semanas do que só com compressão, cerca de 38% a mais ⁹. O tamanho exato desse ganho ainda é incerto, e o ponto fraco é a constância: de cada dez pessoas, entre três e oito seguem o programa até o fim. O exercício ajuda quando é feito, e pouca gente mantém a rotina sem alguém acompanhando.

O programa básico começa numa cadeira e cabe dentro de casa:

• Bombear o tornozelo. Sentado, com o pé apoiado no chão ou num banquinho, levante a ponta do pé o máximo que conseguir e depois empurre para baixo, como quem pisa num acelerador. Vinte repetições a cada hora em que estiver acordado, sempre com a compressão no lugar.
• Subir na ponta dos pés. Em pé, de frente para uma bancada firme, com as duas mãos apoiadas, suba devagar na ponta dos pés e desça devagar. Comece com dez repetições e aumente conforme a panturrilha aguenta.
• Caminhar. Caminhadas curtas ao longo do dia valem mais do que uma longa, porque cada passo é uma contração da bomba. Ficar muito tempo parado em pé ou sentado com as pernas para baixo é o contrário disso.
• Elevar a perna. Nos intervalos, fique deitado ou reclinado com o pé acima do nível do coração por meia hora, algumas vezes ao dia.

Laser na úlcera venosa funciona?

A fotobiomodulação usa luz de baixa potência, em geral vermelha ou infravermelha, para estimular as células da ferida a produzir energia, colágeno e vasos novos. Ela não esquenta nem corta, e não dói. Os detalhes da técnica estão em terapia a laser e, para a luz vermelha usada em pele e ferida, em laser vermelho 660 nm.

Na soma do que já foi publicado sobre úlcera venosa, o laser ainda não mostra com segurança quanto encolhe a ferida. O motivo principal é a enorme diferença entre as formas de aplicar: cada serviço usa uma cor de luz, uma dose e uma frequência, e não existe um padrão para esse tipo de ferida ¹⁰. O tamanho do efeito, por enquanto, segue em aberto.

No atendimento em casa, em Belo Horizonte e Nova Lima, o que se vê é outra coisa. Com luz vermelha de 650 a 660 nm aplicada ponto a ponto nas bordas da ferida, onde a pele nova precisa avançar, e sempre junto da compressão, a cicatrização costuma ser muito boa. Úlceras pequenas, numa perna sem outro fator que atrase, chegam a fechar por completo em cerca de duas semanas. Ferida extensa, diabetes descontrolado, circulação arterial ruim, desnutrição ou compressão mal usada alongam esse prazo, e nesses casos o laser acompanha um tratamento mais longo.

A pesquisa e a experiência convivem sem contradição. A experiência clínica mostra que o laser funciona bem quando entra num plano completo e com técnica consistente; a pesquisa, somando formas de aplicar muito diferentes, ainda não consegue medir o efeito com precisão. O que nenhuma das duas sustenta é o laser no lugar da compressão.

Eletroestimulação, curativo e cirurgia da veia

Outro recurso em estudo é a eletroestimulação do nervo que passa atrás do joelho e comanda os músculos da perna. Pequenos pulsos elétricos fazem a panturrilha se contrair sozinha, como se a pessoa estivesse andando. Em úlceras venosas, essa estimulação aumenta em cerca de 28% o fluxo de sangue no fundo da ferida ¹¹. O dado ainda é preliminar e vem de pesquisa ligada ao fabricante do aparelho, então vale como sinal promissor, sobretudo para quem não consegue caminhar nem fazer o exercício de tornozelo.

O restante do tratamento é decisão do médico vascular e da equipe de enfermagem: curativos específicos, remédios que melhoram a circulação e a cirurgia ou o procedimento que fecha a veia doente. Tratar a veia com refluxo cedo ajuda a ferida a fechar e reduz o risco de ela voltar ².

Úlcera venosa no idoso: o que muda

Até aqui, o tratamento vale para qualquer idade. Depois dos 70, o mesmo plano esbarra em obstáculos que raramente aparecem na pessoa de 50, e é neles que a ferida costuma travar.

A bomba da panturrilha já chega fraca. A perda de massa muscular da idade, descrita em sarcopenia, tira força justamente do músculo que empurra o sangue. Soma-se a isso o tornozelo que perdeu movimento com os anos, a artrose do pé e o calçado que não deixa o pé dobrar. Muitos idosos andam arrastando os pés, e o passo arrastado quase não aciona a bomba.

O dia passa sentado com as pernas para baixo. A poltrona da sala, com os pés no chão por horas, é a posição que mais enche a veia. Quando o idoso passa a maior parte do tempo assim, a compressão sozinha não vence a gravidade, e o inchaço, tratado em inchaço nas pernas no idoso, mantém a ferida úmida.

A meia vira uma batalha diária. Calçar uma meia de alta compressão exige força de mão, flexibilidade de quadril e equilíbrio. Muitos idosos não conseguem sozinhos e, sem quem ajude pela manhã, a meia não vai. O calçador de meias e o treino do cuidador resolvem boa parte disso.

A pele é mais fina e a cicatrização mais lenta. A pele envelhecida se rompe com menos força e se refaz mais devagar. Proteína insuficiente, tema de nutrição e fragilidade no idoso, e diabetes mal controlado atrasam ainda mais o fechamento.

Os remédios entram na conta. Alguns remédios de pressão causam inchaço no tornozelo, e anti-inflamatórios usados por conta própria para a dor da ferida pioram a retenção de líquido. Vale levar a lista completa à consulta.

Por isso, no idoso, o plano de úlcera venosa costuma passar pelo movimento tanto quanto pela ferida: devolver ao tornozelo a capacidade de dobrar, fortalecer a panturrilha, trocar horas de poltrona por pequenos passeios dentro de casa e treinar quem ajuda a calçar a meia.

Como evitar que a úlcera venosa volte

Fechar a ferida resolve metade do problema. A veia continua doente depois da cicatrização, e de cada dez úlceras venosas que fecham, entre cinco e sete voltam a abrir. As causas mais comuns são o abandono da compressão, a progressão da doença venosa e o diagnóstico errado do tipo de ferida ³.

A prevenção, portanto, é a mesma coisa que o tratamento, só que para sempre. A meia de compressão continua depois que a pele fecha, todos os dias, calçada pela manhã. O exercício de tornozelo e as caminhadas curtas seguem na rotina. A pele da perna recebe hidratante todos os dias, poupando a cicatriz recente enquanto ela ainda estiver frágil, e qualquer coceira ou machucado novo na região merece atenção imediata, antes de virar ferida de novo.

Cuidados em casa com a úlcera venosa

O que a família pode fazer em casa, a partir de hoje, depende pouco de aparelho e muito de rotina:

• Confirme com o médico que a ferida é venosa e que a circulação arterial permite compressão.
• Mantenha a compressão todos os dias, colocada de manhã, e olhe a pele embaixo dela a cada troca.
• Troque horas de poltrona com os pés para baixo por movimentos de tornozelo a cada hora e caminhadas curtas pela casa.
• Eleve as pernas acima do coração algumas vezes ao dia, por meia hora.
• Hidrate a pele em volta, não coce e proteja a perna de batidas em móveis e degraus.
• Mantenha a alimentação com proteína suficiente e o açúcar do sangue sob controle, se houver diabetes.
• Depois que fechar, continue com a meia. A ferida que volta quase sempre volta onde a compressão parou.

Ferida que não fecha não é destino da idade. Na maior parte das vezes, ela fecha quando a perna volta a ser apertada, a se mexer e a subir.

Perguntas frequentes

Leia também

• Inchaço nas pernas no idoso Quando o inchaço vem da veia, do coração ou do remédio, e qual meia de compressão serve para cada caso.
• Laser vermelho 660 nm A luz que age na pele e na ferida, como é aplicada e o que ela faz e não faz.
• Lesão por pressão A outra ferida de quem passa muito tempo parado, sobre o osso apoiado, e como aliviar a pressão.
• Fisioterapia para idoso acamado Movimento, posicionamento e cuidado da pele para quem passa a maior parte do dia na cama.